Последствия коронавируса, особенности постковидного синдрома, длительный COVID

Постковидный синдром (длительный COVID) влияет на многие системы органов. Клеточное повреждение, устойчивый врожденный иммунный ответ с выработкой воспалительных цитокинов и прокоагулянтное состояние, вызванное инфекцией SARS-CoV-2, способствуют этим последствиям.

Большинство людей с COVID-19 поправляются в течение нескольких недель после болезни. Некоторые испытывают спектр симптомов длительное время. Пост-COVID-состояния – это широкий спектр новых, возвращающихся или продолжающихся проблем со здоровьем, с которыми люди могут столкнуться более чем через четыре недели после заражения.

Даже те, у которых не было симптомов, могут получить постковидный синдром. Эти состояния имеют разные типы и комбинации проблем со здоровьем на протяжении разного периода времени.

Выжившие после острого COVID-19 подвергаются повышенному риску заражения бактериальными, грибковыми (аспергиллез легких) или другими патогенами. Однако эти вторичные инфекции не объясняют стойких и продолжительных последствий постковидного синдрома.

Последствия лечения или госпитализации

Постковидный синдром включает долгосрочные последствия лечения или госпитализации. Некоторые из этих долгосрочных проблем аналогичны эффектам, связанным с госпитализацией по поводу других респираторных инфекций.

Например, синдром пост-интенсивной терапии (PICS), который относится к последствиям для здоровья, которые сохраняются после тяжелого заболевания. Симптомы – сильная слабость и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Посттравматическое стрессовое расстройство подразумевает длительную реакцию на очень стрессовое событие.

Большинство людей, заболевших коронавирусной болезнью (COVID-19), полностью выздоравливают в течение нескольких недель. Но некоторые люди – даже те, у кого была легкая версия болезни – начинают испытывать симптомы после первоначального выздоровления.

Общие симптомы, которые сохраняются с течением времени

Постковидный синдром – это ряд симптомов, которые длятся недели или месяцы после первого заражения вирусом или появляются через несколько недель после заражения.

Продолжительный COVID может случиться с любым, кто переболел. Даже если болезнь была легкой или не было симптомов.

Люди испытывают различные комбинации следующих признаков:

• крайняя усталость (утомляемость);
• одышка или затрудненное, сбивчивое дыхание;
• боль, тяжесть, стеснение в груди;
• проблемы со сном (бессонница);
• шум в ушах, боли в ушах;
• боли в суставах;
• проблемы с памятью, концентрацией («мозговой туман») нарушения внимания;
• боль в мышцах;
• быстрое или учащенное сердцебиение;
• депрессия или тревога;
• головокружение при вставании;
• плохое самочувствие, диарея, боли в животе, потеря аппетита;
• высокая температура, кашель, головные боли, боль в горле, изменение обоняния или вкуса;
• высыпания на коже

Ухудшение симптомов после физических или умственных нагрузок.

Повреждение органов, вызванное COVID-19

Хотя COVID-19 рассматривается как заболевание, которое в первую очередь поражает легкие, оно повреждает многие другие органы. Это повреждение увеличивает риск долгосрочных проблем со здоровьем. Сводная информация о постковидном синдроме по системам органов:

Легкие

Тип пневмонии, связанный с COVID-19, вызывает длительное повреждение крошечных воздушных мешочков (альвеол) легких. Образовавшаяся рубцовая ткань приводит к долгосрочным проблемам с дыханием.

• Одышка, снижение физической работоспособности и гипоксия являются стойкими симптомами и признаками.
• Снижение диффузионной способности, рестриктивная физиология легких, матовое стекло и фиброзные изменения на изображениях отмечены при наблюдении за выжившими.
• Оценка прогрессирования или восстановления легочного заболевания и функции. Домашняя пульсоксиметрия, 6MWT, PFT, компьютерная томография грудной клетки с высоким разрешением и ангиограммы легких, если это клинически целесообразно.

Сердце

Визуализирующие исследования, проведенные через несколько месяцев после выздоровления, показали стойкое повреждение сердечной мышцы даже у людей, у которых наблюдались только легкие симптомы. Это увеличивает риск сердечной недостаточности или других сердечных осложнений в будущем.

• Постоянные симптомы – учащенное сердцебиение, одышка, боль в груди.
• Долгосрочные последствия – повышенная кардиометаболическая потребность, фиброз или рубцевание миокарда (обнаруживаются с помощью МРТ сердца), аритмии, тахикардия, вегетативная дисфункция.
• Пациенты с сердечно-сосудистыми осложнениями во время острой инфекции или п со стойкими сердечными симптомами контролируются с помощью серийных клинических наблюдений, эхокардиограммы, электрокардиограммы.

Мозг

Даже у молодых людей COVID-19 вызывает инсульты, судороги и синдром Гийена-Барре – состояние, вызывающее временный паралич. Вирус увеличивает риск развития болезни Паркинсона и Альцгеймера.

Некоторые взрослые и дети испытывают мультисистемный воспалительный синдром после перенесенного заболевания. При этом состоянии сильно воспаляются некоторые органы и ткани.

Тромбы и проблемы с кровеносными сосудами

COVID-19 повышает вероятность скопления клеток крови и образования сгустков. Большая часть повреждений сердца, вызванных ковид-19, происходит из-за очень маленьких сгустков. Они блокируют крошечные кровеносные сосуды (капилляры) сердечной мышцы.

• В ретроспективных исследованиях отмечено, что тромбоэмболические осложнения составляют <5%.
• Продолжительность гипервоспалительного состояния, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, неизвестна.
• Прямые пероральные антикоагулянты и низкомолекулярный гепарин рассматриваются для расширенной тромбопрофилактики. Только после обсуждения пользы и риска у пациентов с предрасполагающими факторами риска неподвижности, постоянно повышенными уровнями D- димера (в два раза превышающими верхний предел нормы).

Другие части тела, пораженные сгустками крови – легкие, ноги, печень, почки. Вирус ослабляет кровеносные сосуды. Вызывает их протекание, что способствует потенциально долгосрочным проблемам с печенью и почками.

Проблемы с настроением и переутомлением

Людям с тяжелыми симптомами часто приходится лечиться в отделении интенсивной терапии больницы с использованием механических средств, таких как вентиляторы для дыхания. Простое выживание повышает вероятность последующего развития посттравматического стрессового синдрома, депрессии, беспокойства.

• Стойкие аномалии включают усталость, миалгию, головную боль, дизавтономию, когнитивные нарушения (мозговой туман).
• Тревога, депрессия, нарушения сна, посттравматическое стрессовое расстройство зарегистрированы у 30–40% выживших, как и у лиц, переживших другие патогенные коронавирусы.
• Патофизиология нервно-психических осложнений механистически разнообразна и влечет за собой нарушение иммунной регуляции, воспаление, микроваскулярный тромбоз, ятрогенные эффекты лекарств и психосоциальные последствия инфекции.

Поскольку трудно предсказать долгосрочные последствия нового вируса, ученые изучают долгосрочные эффекты, наблюдаемые у родственных, таких как вирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS).

У многих людей, выздоровевших от атипичной пневмонии, развивается синдром хронической усталости – сложное заболевание, характеризующееся крайней усталостью, которая ухудшается при физической или умственной активности, не улучшается при отдыхе. То же самое верно и для людей, переболевших COVID-19.

Почки

• Разрешение ОПП при остром COVID-19 происходит у большинства пациентов; однако сообщалось о снижении рСКФ через 6 месяцев наблюдения.
• COVAN может быть преобладающим типом повреждения почек у лиц африканского происхождения.
• Выжившим после COVID-19 со стойким нарушением функции почек полезно раннее и тщательное наблюдение в клиниках, переживших ОПП.

Эндокринная система

• Эндокринные осложнения – новый или ухудшающийся контроль существующего сахарного диабета, подострый тиреоидит и деминерализацию костей.
• Пациенты с впервые диагностированным диабетом при отсутствии традиционных факторов риска диабета 2 типа, подозрении на подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси или гипертиреоз должны пройти соответствующие лабораторные исследования и быть направлены к эндокринологу.

Желудочно-кишечные и гепатобилиарные

• Продолжительное выделение вирусов из фекалий происходит после отрицательного результата мазка из носоглотки.
• COVID-19 может изменить микробиом кишечника, включая обогащение условно-патогенных организмов и истощение полезных комменсалов.

Кожа, волосы

Выпадение волос является преобладающим симптомом, о котором сообщается примерно у 20%.

MIS-C

Мультиорганные эффекты влияют на большинство, если не на все, системы организма, включая сердце, легкие, почки, кожу и функции мозга. Включают состояния, возникающие после COVID-19, такие как мультисистемный воспалительный синдром (MIS), аутоиммунные состояния.

MIS – состояние, при котором разные части тела опухают. Аутоиммунные заболевания возникают, когда иммунная система по ошибке атакует здоровые клетки собственного тела, вызывая болезненный отек в пораженных частях.

Неизвестно, как долго длятся мультиорганные эффекты и могут ли они привести к хроническим заболеваниям.

• Диагностические критерии: возраст <21 года, лихорадка, повышенные маркеры воспаления, полиорганная дисфункция, текущая или недавняя инфекция SARS-CoV-2 и исключение других правдоподобных диагнозов
• Обычно поражает детей старше 7 лет, в непропорционально большой степени африканского, афро-карибского или латиноамериканского происхождения.
• Могут возникнуть сердечно-сосудистые (аневризма коронарной артерии) и неврологические (головная боль, энцефалопатия, инсульт, судороги) осложнения.

Легочные осложнения

Среди выживших после COVID-19 сообщалось о спектре легочных проявлений, начиная от одышки (с хронической кислородной зависимостью или без нее) до затрудненного отлучения от аппарата искусственной вентиляции легких и фиброзного поражения. Подобно людям, пережившим острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) другой этиологии, одышка является наиболее частым стойким симптомом.

Распространенность колеблется от 42–66% на период наблюдения в течение 60–100 дней. Потребность в дополнительном кислороде из-за гипоксемии или новой потребности в постоянном положительном давлении в дыхательных путях или другой поддержке дыхания во время сна сообщалось у 6,6 и 6,9% пациентов, соответственно, через 60 дней наблюдения.

Долгосрочные риски хронической тромбоэмболии легочной артерии и последующей легочной гипертензии в настоящее время неизвестны.

Фибротические изменения при компьютерной томографии грудной клетки, состоящие из ретикуляций или тракционных бронхоэктазов, наблюдались через 3 месяца после выписки из больницы примерно у 25 и 65% выживших.

Патология и патофизиология

Фиброзное состояние может быть спровоцировано цитокинами, такими как интерлейкин-6 (IL-6) и трансформирующий фактор роста-β, которые участвуют в развитии фиброза легких и могут предрасполагать к бактериальной колонизации и последующему развитию инфекции. Предполагается, что у некоторых людей развивается ускоренный фиброз легких после разрешения активной инфекции.

Легочный сосудистый микротромбоз и макротромбоз наблюдались у 20–30% пациентов с COVID-19. Выше, чем в других группах пациентов в критическом состоянии (1–10%). Кроме того, тяжесть травмы эндотелия и широко распространенного тромбоза с микроангиопатией на аутопсии больше, чем наблюдаемые при РД от гриппа.

Способы лечения

Уход за пациентами, пережившими COVID-19, после выписки из больницы признан основным приоритетом исследований. Рекомендации по ведению таких пациентов все еще изучаются. Пульсоксиметрия в домашних условиях с использованием устройств предложена как полезный инструмент для наблюдения за пациентами со стойкими симптомами.

Некоторые эксперты предложили обследование с серийными PFT и 6MWT для пациентов с постоянной одышкой, а также компьютерную томографию грудной клетки с высоким разрешением через 6 и 12 месяцев.

Алгоритмы для групп COVID-19 как от тяжелой, так и от легкой до умеренной степени рекомендуют клиническую оценку и рентген грудной клетки у всех пациентов через 12 недель, а также рассмотрение PFT, 6MWT, забор мокроты и эхокардиограмму в соответствии с клинической оценкой.

На основании 12-недельной оценки пациентам дополнительно рекомендуется пройти обследование с помощью компьютерной томографии грудной клетки с высоким разрешением, компьютерной томографии, ангиограммы легких или эхокардиограммы. В дополнение, ранняя клиническая оценка респираторных, психиатрических и тромбоэмболических осложнений, потребности в реабилитации рекомендуется через 4–6 недель после выписки пациентам с тяжелым COVID-19.

Лечение кортикостероидами полезно для подгруппы пациентов с постковидным воспалительным заболеванием легких. Об этом свидетельствует предварительное наблюдение значительного симптоматического и радиологического улучшения в небольшой когорте выживших в Великобритании через 6 недель после выписки из больницы.

Использование стероидов во время острого периода не связано с нарушением диффузии и рентгенологическими аномалиями через 6 месяцев наблюдения в китайском исследовании после обострения. Трансплантация легких ранее выполнялась при фибропролиферативном заболевании легких после ОРДС вызванного инфекцией гриппа A (H1N1) и COVID-19. Клинические испытания антифиброзной терапии для предотвращения фиброза легких после болезни продолжаются.

Гематологические последствия

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) составляет <5%. Сообщение о 163 пациентах из США без тромбопрофилактики после выписки свидетельствует о 2,5% кумулятивной частоте тромбозов через 30 дней после выписки, включая сегментарную тромбоэмболию легочной артерии, внутрисердечный тромб, тромбированный артериовенозный свищ и ишемический инсульт. Средняя продолжительность событий составила 23 дня после выписки.  Аналогичные показатели зарегистрированы в ретроспективных исследованиях, проведенных в Соединенном Королевстве.

Патология и патофизиология

В отличие от чахоточной коагулопатии, характерной для диссеминированного внутрисосудистого свертывания, коагулопатия, связанная с COVID-19, соответствует гипервоспалительному и гиперкоагулируемому состоянию. Это объясняет непропорционально высокую частоту (20–30%) тромботических, а не кровотечений, осложнений. Риск тромботических осложнений связан с продолжительностью и тяжестью гипервоспалительного состояния. Как долго это сохраняется, неизвестно.

Способы лечения

Хотя убедительных доказательств пока нет, длительная первичная тромбопрофилактика (до 45 дней) у тех, кого лечат в амбулаторных условиях, имеет благоприятное соотношение риска и пользы с учетом отмеченных выше факторов. Повышенный D- уровни димера (более чем в два раза превышающие верхний предел нормы), в дополнение к сопутствующим заболеваниям, таким как рак и неподвижность, способствуют стратификации пациентов с самым высоким риском постострого тромбоза.

Прямые пероральные антикоагулянты и низкомолекулярный гепарин являются более предпочтительными по сравнению с антагонистами витамина К из-за отсутствия необходимости контролировать терапевтические уровни. Также из-за более низкого риска межлекарственных взаимодействий.

Терапевтическая антикоагуляция для пациентов с подтвержденной визуализацией ВТЭ рекомендуется в течение ≥3 месяцев, как и при провоцированной ВТЭ.

Роль антитромбоцитарных средств, таких как аспирин, в качестве альтернативы (или в сочетании с антикоагулянтами) для тромбопрофилактики еще не определена и в настоящее время исследуется в качестве стратегии пролонгированной первичной тромбопрофилактики у тех, кто лечится амбулаторно (ACTIV4 (NCT04498273))). При необходимости всем пациентам следует рекомендовать физическую активность и передвижение.

Сердечно-сосудистые осложнения

Боль в груди сообщалась примерно у 20% выживших после COVID-19 через 60 дней наблюдения. Продолжающееся сердцебиение и боль в груди зарегистрированы у 9 и 5%, соответственно, через 6 месяцев.

Предварительные данные магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) предполагают, что продолжающееся воспаление миокарда присутствует с частотой до 60%  примерно через 2 месяца после постановки диагноза ковид-19.

В исследовании 26 соревнующихся атлетов колледжей с легкой или бессимптомной инфекцией SARS-CoV-2. МРТ сердца выявила признаки миокардита у 15% участников. Перенесенное ранее повреждение миокарда у 30,8% участников.

Патология и патофизиология

Механизмы, сохраняющие сердечно-сосудистые осложнения, включают прямую вирусную инвазию, подавление ACE2, воспаление и иммунологический ответ, влияющий на структурную целостность миокарда, перикарда и проводящей системы. Вскрытие трупов в 39 случаях выявило вирус в сердечной ткани 62,5% пациентов. Последующий воспалительный ответ приводит к гибели кардиомиоцитов и фибро-жировому замещению десмосомных белков, важных для прикрепления клеток к клеткам.

Выздоровевшие пациенты имеют постоянно повышенную кардиометаболическую потребность. Это связано со снижением сердечного резерва, применением кортикостероидов и нарушением регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Фиброз или рубцевание миокарда и, как следствие, кардиомиопатия, вызванная вирусной инфекцией, приводят к рецидивирующим аритмиям. COVID-19 может увековечивать аритмию из-за повышенного катехоламинергического состояния из-за цитокинов, таких как IL-6, IL-1 и фактор некроза опухоли-α, которые продлевают потенциалы действия желудочков, модулируя экспрессию ионных каналов кардиомиоцитов.

Вегетативная дисфункция после вирусного заболевания, приводящая к синдрому постуральной ортостатической тахикардии и несоответствующей синусовой тахикардии, ранее сообщалась как результат адренергической модуляции.

Способы лечения

Последовательная клиническая и визуализирующая оценка с электрокардиограммой и эхокардиограммой через 4–12 недель для пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями во время острой инфекции или стойкими сердечными симптомами.Текущие данные не поддерживают рутинное использование расширенной визуализации сердца. Это следует рассматривать в индивидуальном порядке. Рекомендации для соревнующихся спортсменов с сердечно-сосудистыми осложнениями, связанными с ковид, включают воздержание от соревновательных видов спорта или аэробной активности в течение 3–6 месяцев до разрешения воспаления миокарда с помощью МРТ сердца или нормализации тропонина.

Несмотря на первоначальные теоретические опасения относительно повышенного уровня ACE2 и риска острого COVID-19 при использовании ингибиторов RAAS, они оказались безопасными и должны быть продолжены у пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием. Вместо этого резкое прекращение приема ингибиторов RAAS может быть потенциально опасным.

Пациентам с желудочковой дисфункцией следует начинать и оптимизировать терапию в соответствии с рекомендациями. Пациентам с синдромом постуральной ортостатической тахикардии и несоответствующей синусовой тахикардией полезны низкие дозы бета-блокаторов для контроля сердечного ритма и снижения адренергической активности.

Следует обратить внимание на использование таких лекарств, как антиаритмические средства (например, амиодарон), у пациентов с фиброзными легочными изменениями после COVID-19.

Нейропсихиатрические последствия

Выжившие сообщали о пост-ковидном синдроме хронического недомогания, диффузной миалгии, депрессивных симптомах и невосстанавливающем сне. Другие проявления включают мигренеподобные головные боли (часто невосприимчивые к традиционным анальгетикам). Так же головные боли с поздним началом, приписываемые высоким уровням цитокинов.

В последующем исследовании с участием 100 пациентов примерно 38% имели постоянные головные боли через 6 недель. Потеря вкуса и запаха сохраняется после исчезновения других симптомов примерно у одной десятой части пациентов до 6 месяцев.

Отмечались когнитивные нарушения с колебаниями или без них, включая мозговой туман, который проявляется в виде проблем с концентрацией, памятью, воспринимаемой речью и / или исполнительными функциями.

Люди с после ковидным синдромом испытывают ряд психиатрических симптомов, сохраняющихся или проявляющихся через несколько месяцев после первоначального заражения. 402 человек, в Италии через 1 месяц после госпитализации, примерно 56% дали положительный результат по крайней мере в одной из областей. Оценивались на предмет психиатрических последствий – посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, тревога, бессонница, обсессивно-компульсивная симптоматика.

Клинически значимая депрессия и тревога наблюдались примерно у 30–40%. Тревога, депрессия, трудности со сном присутствовали примерно у четверти пациентов через 6 месяцев наблюдения в китайском исследовании. Примечательно, что клинически значимые симптомы посттравматического стрессового расстройства зарегистрированы примерно у 30% пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации.

Могут проявляться на ранних стадиях острой инфекции или через несколько месяцев. Реальный крупномасштабный анализ данных 62 354 выживших в Соединенных Штатах показал, что частота первого и рецидивирующего психического заболевания между 14 и 90 днями постановки диагноза составляет 18,1%.

Общая вероятность диагноза нового психического заболевания в течение 90 дней после постановки диагноза составляет 5,8% (тревожное расстройство = 4,7%; расстройство настроения = 2%; бессонница = 1,9%; деменция (среди них ≥65 лет) = 1,6%) среди 44 759 пациентов без известных ранее психических заболеваний. Все эти значения значительно выше, чем в сопоставимых контрольных когортах пациентов с диагнозом гриппа и других инфекций дыхательных путей.

Подобно другим критическим заболеваниям, осложнения, такие как ишемический или геморрагический инсульт, гипоксически-аноксическое повреждение, синдром задней обратимой энцефалопатии, острый диссеминированный миелит, приводят к затяжным или постоянным неврологическим нарушениям, требующим долгой реабилитации.

Кроме того, острая критическая миопатия и невропатии, возникшие во время болезни или в результате действия нервно-мышечных блокаторов, оставляют остаточные симптомы, сохраняющиеся от недель до месяцев.

Патология и патофизиология

Механизмы, способствующие невропатологии, можно сгруппировать в перекрывающиеся категории: прямая вирусная инфекция, тяжелое системное воспаление, нейровоспаление, микрососудистый тромбоз и нейродегенерация.  Ранее сообщалось о вирусных частицах в мозге при коронавирусных инфекциях, убедительных доказательств заражения нейронов SARS-CoV-2 пока нет.

Однако серия вскрытий показала, что SARS-CoV-2 вызывает изменения в паренхиме и сосудах головного мозга. Более того, уровни иммунной активации напрямую коррелируют с когнитивно-поведенческими изменениями.

Воспаление (хроническое воспаление головного мозга), наряду со сниженной способностью реагировать на новые антигены, накопление Т-клеток памяти (признаки старения иммунитета и повреждения тканей), отвечают за стойкие эффекты. Обнаружены биомаркеры церебрального повреждения, такие как повышенный уровень нейрофиламентов в периферической крови. Это указывает на возможность хронического повреждения нейронов.

Постковидный мозговой туман возникает из-за таких механизмов, как нарушение кондиционирования или посттравматическое стрессовое расстройство, дисавтономия. Наконец, долговременное когнитивное нарушение хорошо распознается. Встречается у 20–40% пациентов, выписанных из отделения интенсивной терапии.

Способы лечения

При неврологических осложнениях, таких как головные боли, следует применять стандартные методы лечения с визуализацией и направлением к специалисту для лечения рефрактерной головной боли. У пациентов с когнитивными нарушениями следует рассмотреть возможность дальнейшего нейропсихологического обследования в период после обострения заболевания.

Для выявления пациентов с тревогой, депрессией, нарушениями сна, посттравматическим стрессовым расстройством, дисавтономией и утомляемостью следует использовать стандартные инструменты скрининга.

Почечные осложнения

Тяжелое острое повреждение почек (ОПП), требующее заместительной почечной терапии (ЗПТ), встречается у 5% всех госпитализированных пациентов и 20–31% тяжелобольных пациентов с острым COVID-19. Особенно среди пациентов с тяжелыми инфекциями, требующими искусственной вентиляции легких.

Ранние исследования за пациентами, которым требовалась ЗПТ, показали, что 27–64% не зависели от диализа к 28 дню или к выписке из ОИТ. Снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ; определяется как <90 мл мин ^-1 на 1,73 м ²) зарегистрировано у 35% пациентов через 6 месяцев в китайском исследовании после обострения COVID-19. У 13% наблюдалось впервые возникшее снижение рСКФ после документально подтвержденной нормальной функции почек во время острого COVID-19.

При наличии адекватных данных долгосрочного наблюдения те пациенты, которым требуется ЗПТ при тяжелом ОПП, имеют высокую смертность с вероятностью выживания 0,46 через 60 дней и скоростью восстановления почек 84% среди выживших.

Патология и патофизиология

SARS-CoV-2 выделен из почечной ткани. Острый тубулярный некроз является первичным обнаружением, отмеченным при биопсиях почек и вскрытиях. COVID-19-ассоциированная нефропатия (COVAN) характеризуется коллапсирующим вариантом фокального сегментарного гломерулосклероза с инволюцией клубочкового пучка в дополнение к острому повреждению канальцев. Развивается в ответ на активацию интерферона и хемокинов.

Ассоциация с аллелями риска APOL1 предполагает, что SARS-CoV-2 действует как второй удар у восприимчивых пациентов, аналогично вирусу иммунодефицита человека и другим вирусам. Тромбы в почечной микроциркуляции потенциально могут способствовать развитию почечного повреждения.

Варианты лечения

Хотя бремя диализ-зависимой ОПП во время выписки невелико, степень восстановления почечной функции еще предстоит увидеть. В результате выжившим после COVID-19 пациентам со стойким нарушением функции почек в постострой инфекционной фазе полезно раннее и тщательное наблюдение у нефролога.

Эндокринные последствия

Диабетический кетоацидоз (ДКА) наблюдался у пациентов без известного сахарного диабета. От нескольких недель до месяцев после исчезновения симптомов COVID-19. Пока неизвестно, как долго повышенная тяжесть ранее существовавшего диабета или предрасположенность к DKA сохраняется после заражения.

Точно так же сообщалось о подостром тиреоидите с клиническим тиреотоксикозом через несколько недель после исчезновения респираторных симптомов. COVID-19 усиливает латентный аутоиммунитет щитовидной железы, проявляющийся как впервые возникший тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса.

Патология и патофизиология

Эндокринные проявления при пост-ковидном синдроме являются последствиями прямого вирусного поражения, иммунологического и воспалительного поражения, а также ятрогенных осложнений.

Существовавший ранее диабет может впервые проявиться во время острой фазы COVID-19. Лечат длительное время другими агентами, кроме инсулина, даже если изначально связан с DKA. Нет конкретных доказательств длительного повреждения β клеток поджелудочной железы.

Некоторые исследования показали экспрессию ACE2 и трансмембранной сериновой протеазы (TMPRSS2; протеаза, участвующая в проникновении SARS-CoV-2) в β-клетках. Первичный дефицит продукции инсулина, опосредован такими факторами, как воспаление или реакция на инфекционный стресс. Наряду с периферической инсулинорезистентностью.

До сих пор нет доказательств того, что диабет, связанный с COVID-19, можно обратить вспять после острой фазы, или что его исходы различаются.

Наблюдаются факторы риска деминерализации костей, связанные с системным воспалением, иммобилизацией, воздействием кортикостероидов, недостаточностью витамина D и прекращением приема антирезорбтивных или анаболических агентов при остеопорозе.

Варианты лечения

Серологические тесты на наличие аутоантител, связанных с диабетом 1 типа, и повторные измерения С-пептида после приема пищи проводятся при последующем наблюдении у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом при отсутствии традиционных факторов риска диабета 2 типа. Лечение целесообразно с такими факторами риска, как склонный к кетозу диабет 2 типа.

Случайный гипертиреоз, вызванный деструктивным тиреоидитом, связанным с SARS-CoV-2, можно лечить кортикостероидами, но следует исключить впервые возникшую болезнь Грейвса.

Желудочно-кишечные и гепатобилиарные осложнения

О серьезных желудочно-кишечных и гепатобилиарных осложнениях у выживших после ковид не сообщалось. Происходит продолжительное выделение вирусных фекалий, при этом вирусная рибонуклеиновая кислота выявляется в среднем 28 дней после появления симптомов инфекции SARS-CoV-2. Сохраняется 11 дней после отрицательных результатов респираторных проб.

Вирус изменяет микробиом кишечника, включая обогащение условно-патогенных инфекционных организмов и истощение полезных комменсалов. Способность микробиоты кишечника изменять течение респираторных инфекций (ось кишечник – легкие) признана ранее при гриппе и других респираторных инфекциях.

При ковид 19 Faecalibacterium prausnitzii, анаэроб, продуцирующий бутират, связанный с хорошим здоровьем, обратно коррелирует с тяжестью заболевания. Проводятся исследования по оценке долгосрочных последствий для желудочно-кишечной системы, включая постинфекционный синдром раздраженного кишечника и диспепсию (NCT04691895).

Дерматологические последствия

Дерматологические проявления наблюдаются у 64% или одновременно с (15%) другими острыми симптомами COVID-19. Появление дерматологических проблем с момента появления симптомов со стороны верхних дыхательных путей – 7,9 дня у взрослых.

Только 3% пациентов отметили кожную сыпь через 6 месяцев в китайском исследовании после обострения болезни. Преобладающей жалобой является выпадение волос, которое отмечено примерно у 20%. Выпадение волос связано с оттоком телогена в результате вирусной инфекции или от стрессовой реакции.

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C)

MIS-C, также называемый педиатрическим воспалительным мультисистемным синдромом, временно связанным с SARS-CoV-2 (PIMS-TS), определяется наличием следующих симптомов у людей младше 21 года (или ≤19 лет в мире: Определение организации здравоохранения):

• лихорадка;
• повышенные маркеры воспаления;
• олиорганная дисфункция;
• текущая или недавняя инфекция SARS-CoV-2;
• исключение других вероятных диагнозов.

Клинические проявления MIS-C включают: лихорадку; боль в животе; рвоту; диарею; кожную сыпь; кожно-слизистые поражения; гипотензию; сердечно-сосудистые и неврологические нарушения. Перекрывающиеся черты отмечены при болезни Кавасаки, остром педиатрическом васкулите средних сосудов. Однако сравнение когорт болезни Кавасаки и MIS-C демонстрирует отличительные эпидемиологические и клинические характеристики.

80% случаев болезни Кавасаки возникает у детей младше 5 лет и преимущественно азиатского происхождения. Пациенты с MIS-C обычно старше 7 лет, охватывают более широкий возрастной диапазон. Имеют африканское, афро-карибское или испаноязычное происхождение.

Сравнимая частота аневризмы и дилатации коронарной артерии отмечена среди MIS-C и болезни Кавасаки. 20 и 25% соответственно.

Неврологические осложнения, такие как головная боль, изменение психического статуса, энцефалопатия, паралич черепных нервов, инсульт, судороги, снижение рефлексов, мышечная слабость встречаются чаще, чем при болезни Кавасаки.

Объединенный метаанализ исследований MIS-C показал выздоровление у 91,1% и смерть у 3,5% пациентов. Текущие исследования оценивают отдаленные последствия у этих детей (NCT04330261).

Патология и патофизиология

Время появления MIS-C (которое отставало примерно на 1 месяц от пика заболеваемости COVID-19 в эпицентрах весной 2020 г.) и обнаружение того факта, что у большинства пациентов нет острой инфекции, но есть антитела, позволяют предположить, что MIS-C являются результатом аберрантного приобретенного иммунного ответа, а не острой вирусной инфекции.

Понимание патофизиологии частично связано с болезнью Кавасаки и синдромом токсического шока, с возможными механизмами повреждения, связанными с иммунными комплексами, активацией комплемента, образованием аутоантител через мимикрию вируса-хозяина и массивным высвобождением цитокинов, связанным со стимуляцией суперантигена Т-клетки.

Способы лечения

Текущие рекомендации включают иммуномодулирующую терапию с внутривенным иммуноглобулином, дополнительными глюкокортикоидами и низкими дозами аспирина до тех пор, пока коронарные артерии не станут нормальными. По крайней мере через 4 недели после постановки диагноза.

Терапевтическая антикоагуляция эноксапарином или варфарином и низкими дозами аспирина рекомендуется пациентам с z-  баллом коронарной артерии ≥ 10, документально подтвержденным тромбозом или фракцией выброса <35%.

Рекомендуется серийное эхокардиографическое обследование с интервалом в 1-2 и 4-6 недель после обращения. МРТ сердца показана через 2-6 месяцев после постановки диагноза пациентам со значительной преходящей дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <50%) в острой фазе или стойкой дисфункцией для выявления фиброза и воспаления.

Серийные электрокардиограммы и рассмотрение амбулаторного кардиомонитора рекомендуются при последующих визитах у пациентов с нарушениями проводимости на момент постановки диагноза.

Расовые и этнические особенности

Установлено, что острый COVID-19 непропорционально влияет на цветные сообщества.  51,6% выживших в исследовании США после острого течения заболевания были чернокожими. Группа BAME составила 19–20,9% при исследованиях в Великобритании.

Только одно исследование из Соединенного Королевства оценило связь расы / этнической принадлежности. Показало, что люди, принадлежащие к группе BAME, чаще страдали одышкой, чем белые. 42,1 против 25%, соответственно, через 4–8 недель после выписки.

Частота посттравматического стрессового расстройства одинакова у BAME и белых участников этого исследования. Новые данные предполагают, что COVAN является преобладающим типом повреждения почек у лиц африканского происхождения. Известно, что MIS-C непропорционально сильно влияет на детей и подростков африканского, афро-карибского или латиноамериканского происхождения.

Эти важные различия, отмеченные в предварительных исследованиях, связаны с множеством факторов, включая (но не ограничиваясь ими) социально-экономические детерминанты и расовые / этнические различия, сопутствующие заболевания. О высокой экспрессии TMPRSS2 в носовом эпителии сообщалось у чернокожих людей по сравнению с другими этническими группами.

Рекомендации по питанию и реабилитации

Тяжелая форма COVID-19, как и другие критические заболевания, вызывает катаболическое истощение мышц, трудности с питанием и слабость. Каждое из которых связано с повышенной вероятностью неблагоприятного исхода. По скринингу недоедания в итальянском исследовании, оно отмечено у 26–45% переболевших.

Долгосрочные последствия коронавируса

Многоорганные последствия COVID-19 оцениваются по мере накопления данных и клинического опыта.

Лечение не заканчивается после выписки из больницы. Для комплексного ухода за этими пациентами в амбулаторных условиях необходимо междисциплинарное сотрудничество.

Лучший способ предотвратить эти долгосрочные осложнения – это предотвратить COVID-19.

• Носите маску, закрывающую нос и рот, чтобы защитить себя и других.
• Держитесь на расстоянии 2 метров от других.
• Сделайте вакцину от COVID-19. Врачи рекомендуют вакцинироваться независимо от того, болели COVID-19 или нет.
• Избегайте скопления людей и плохо вентилируемых помещений.
• Часто мойте руки водой с мылом. Если мыло и вода недоступны, используйте дезинфицирующее средство для рук.

Вероятность появления долговременных симптомов не связана с тем, насколько тяжело вы болели, когда впервые заразились вирусом.

Люди, у которых сначала были легкие симптомы могут иметь долгосрочные проблемы.

Многие долгосрочные эффекты COVID-19 до сих пор неизвестны.

Обратитесь к терапевту, если:

вас беспокоят симптомы через 4 недели или более после заражения