Астено-депрессивный синдром часто испытывают те, кто страдает прогрессирующим (ограничивающим жизнь) заболеванием. Многие лица, осуществляющие уход, могут чувствовать, что «пациенты с таким состоянием в норме испытывают депрессию или тревогу».
Такое недопонимание может привести к упущенным возможностям для лечения заболевания. Роль, которую играет еще более «нормальный» феномен астении (снижение энергии или жизнеспособности) в конце жизни, также затрудняет лечение.
Неспособность распознать астено-депрессивный синдром усугубляется дискомфортом, который испытывает большинство врачей, когда сталкиваются с неясными симптомами. Болезнь и сопровождающее ее психологическое расстройство могут слишком болезненно напоминать врачам о «неудачах» их лечения.
Цели этой статьи – помочь читателям распознать астено-депрессивный синдром, стать более осведомленным, получить знания о фармакологических и нефармакологических подходах к лечению.
Причины возникновения
Депрессия
Хотя симптомы скорби и печали при постановке окончательного диагноза представляют собой общий и ожидаемый ответ, они также могут представлять признаки полной клинической депрессии (таблица 1). Это иногда затрудняет различие между стрессовыми реакциями (расстройствами адаптации) и клинической депрессией (главным депрессивным расстройством).
У кого психологические расстройства присутствуют, имеют в основном депрессивные симптомы как часть астено-депрессивного синдрома с подавленным настроением. Среди пациентов с онкологическими заболеваниями примерно 5-15% соответствуют критериям серьезного депрессивного расстройства.
В любом случае Распространенное астено депрессивное состояние носит постоянный характер и влияет на функциональное состояние человека и качество жизни. Оно требует лечения.
Большая депрессия в сравнении с расстройством адаптации, таблица 1
| Основные признаки для диагностики большой депрессии |
| Подавленное настроение не менее 2 недель; |
| Ангедония, потеря удовольствия от всех или большей части деятельности; |
| Аппетит часто меняется с потерей веса, иногда его увеличением; |
| Изменения сна с бессонницей или гиперсомнией; |
| Психомоторная заторможенность или возбуждение; |
| Усталость, потеря энергии; |
| Вина, которая неуместна, чувство бесполезности; |
| Нарушение концентрации, снижение способности ясно мыслить; |
| Суицидальные мысли, повторяющиеся мысли о смерти; |
| Нарушение функционирования, значительный дистресс; |
Основные признаки расстройства адаптации |
| Эмоциональные или поведенческие симптомы, которые развиваются в ответ на идентифицируемый стрессор в течение 3 месяцев после его появления; |
| Реакции или поведение превышают то, что обычно ожидается от воздействия стрессора. Или вызывают значительные социальные, профессиональные проблемы; |
| Симптомы не могут быть объяснены другим психическим расстройством; |
| Если стресс устраняется, симптомы не сохраняются в течение дополнительных 6 месяцев; |
| Признаки называются «острыми», если присутствуют менее 6 месяцев, или «хроническими», если длятся больше 6 месяцев; |
| Нарушения адаптации можно наблюдать при наличии симптомов депрессии, тревоги, астено депрессивном синдроме, нарушениях поведения, эмоций. |
Считается, что взаимодействие психосоциальных стрессоров и ключевых физиологических реакций, участвующих в регулировании реакции организма на стресс, приводит к депрессии. Одним из основных путей, которые вовлечены, является гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (HPA).
Предполагается, что чрезмерная активность на этом пути вызывает депрессию. Иммунные и воспалительные реакции также взаимодействуют с HPA через цитокины (интерлейкины-1, 2).
Уровень интерлейкина-6 повышен у больных с депрессией, он снижает активность естественных клеток-киллеров. Это, в сочетании с гиперактивностью HPA, имеет общий иммуносупрессивный эффект, ослабляя реакцию на инфекции.
Факторы риска клинической депрессии включают возраст, раннюю историю депрессии, плохую социальную поддержку, функциональное состояние, прогрессирование заболевания, неконтролируемые физические симптомы, осложнения заболевания и его лечения, экзистенциальный дистресс.
Плохая или ограниченная социальная поддержка (социальная изоляция) повышает риск развития депрессии. Когда функциональное состояние ухудшается с прогрессированием заболевания, частота депрессии возрастает. Неконтролируемые физические симптомы (особенно хроническая невыносимая боль) служить мощными пусковыми механизмами астено-депрессивного синдрома.
Если боль и другие неприятные физические симптомы не устранены, стандартная антидепрессивная терапия будет малоэффективной. Депрессивные симптомы могут быть вызваны осложнениями заболевания и его лечением. (расстройство настроения из-за состояния здоровья.) Например, гиперкальциемия, вызывает сонливость и депрессию. Терапия кортикостероидами может вызывать чувство эйфории, но также депрессивные симптомы.
Характерные симптомы
Нейровегетативные признаки: нарушение сна с бессонницей; гиперсомния; снижение аппетита; усталость; психомоторная заторможенность.
Больший акцент делается на оценке настроения пациента – постоянно ли он подавлен? Очень важной особенностью является определение того, является ли пациент ангедоником (неспособным получать удовольствие от тех вещей, которые обычно доставляли удовольствие в прошлом). Другой важный вопрос – есть ли чувство надежды.
Чувство безнадежности, отчаяния и ангедонии наводят на мысль о диагнозе. Если постоянная мысль о смерти сопровождается планом, это убедительное доказательство в поддержку диагноза крупного депрессивного расстройства. И, наконец, два полезных и простых маневра. Спросить, «Вам грустно или вы в депрессии?». Затем записать впечатление, на основании внешнего вида, языка тела.
Лечение
Лечение депрессии наиболее эффективно, если основано на доверительных отношениях.
Помощь психотерапевта
Для пациентов, испытывающих интенсивную стрессовую реакцию (расстройство адаптации), показана нефармакологическая терапия (в форме поддерживающего консультирования). Она включает индивидуальную или групповую психотерапию.
Типы психотерапии, которые полезны:
- биологическая обратная связь;
- аутогенная тренировка, направленная на расслабление и позитивные образы (полезна при лечении боли);
- гипнотерапия;
- когнитивные и другие поведенческие методы.
Дополнительные методы лечения, особенно художественная и музыкальная терапия, успешно применяются для некоторых пациентов.
Медикаментозная терапия
Фармакотерапия является основой для пациентов, отвечающих критериям основного депрессивного расстройства. Нефармакологические подходы по-прежнему играют важную роль в терапии после прохождения лекарственной.
Прогноз и временные рамки очень важны при рассмотрении того, какие типы агентов использовать. Если пациент независим в повседневной жизни и врачи дают хороший прогноз по основному заболеванию, следует начать прием стандартных антидепрессантов.
Если активность в повседневной жизни значительно ограничена, утомляемость и другие соматические симптомы выражены при прогнозируемой продолжительности жизни от 2 до 3 месяцев, назначение психостимуляторов (например, метилфенидат) целесообразно.
Когда пациент ложится спать и показывает признаки активного умирания несколько дней или около недели, более подходящими являются анксиолитики, седативные препараты.
Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) часто вызывают много антихолинергических побочных эффектов, включая запоры, сухость во рту, задержку мочи. Нортриптилин, дезипрамин имеют меньше антихолинергических побочных эффектов, могут эффективно использоваться. Ответ на лечение имеет латентность от трех до шести недель. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют гораздо лучший эффект и более безопасны в отношении передозировки, чем трициклические.
Их принимают в начале дня, потому что вызывают бессонницу. Побочные эффекты: тошнота, диарея, головная боль, сексуальная дисфункция. Существует задержка в несколько недель для терапевтического ответа. Новые антидепрессанты дают некоторые преимущества.
Mirtazapine имеет побочные эффекты седации и стимуляции аппетита, которые полезны для некоторых людей. У них также есть задержка в несколько недель для терапевтического ответа.
Психостимуляторы
Психостимуляторы (метилфенидат) помогают людям с подавленным настроением, сопровождающимся астенией, которым необходимо быстрое облегчение симптомов. Он стимулирует аппетит в низких дозах (может подавлять его в более высоких), повышает чувство благополучия, помогает уменьшить седативный эффект, вторичный по отношению к некоторым препаратам. Действие кратковременно из-за толерантности
Побочные эффекты связаны с чрезмерной стимуляцией (бессонница, беспокойство, тремор, повышение артериального давления). Следует принимать рано утром и в полдень, чтобы не мешать сну. Могут усугубить бред.
Избранные препараты для лечения депрессии, таблица 2
| Начальная доза (мг) | Дозировка (мг/сут) | Период полураспада (ч) | |
| Трициклические | |||
| Дезипрамин (Норпрамин) | 25–50 | 50-250 | 12-76 |
| Нортриптилин (Памелор) | 25–50 | 50-150 | 13-88 |
| Селективный ингибитор обратного захвата серотонина | |||
| Циталопрам (Celexa) | 10–20 | 10-60 | 35 |
| Флуоксетин (Прозак) | 10–20 | 10-60 | 24-96 |
| Пароксетин (Паксил) | 10–20 | 10-60 | 21 |
| Сертралин (Золофт) | 25–50 | 25-200 | 24 |
| стимулирующий | |||
| Метилфенидат (риталин) | 2,5–5 на прием | 10-40 | 2 |
| Другие | |||
| Миртазапин (Ремерон) | 15 | 15-45 | 20-40 |
| Тразодон (Дезирель) | 50–100 | 50-400 | 4-9 |
прием два раза в день; или каждое утро.
(по: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Учебник психиатрии / VI. Балтимор, MD: Уильямс и Уилкинс; 1995, с разрешения.)
Тревожность
Беспокойство распространено при астено-субдепрессивном синдроме. 16% запросов на психиатрическую консультацию связаны с симптомами тревоги. Как и при оценке симптомов депрессии, сначала необходимо устранить боль, потому что неконтролируемая боль является распространенной причиной беспокойства, возбуждения.
Симптомы
Симптомы тревоги могут проявляться в большей степени как эмоциональное расстройство или в виде соматических симптомов. Экзистенциальные проблемы, такие как страх перед болью и смертью, потеря автономии, оказывают серьезное влияние на пациентов с неизлечимой болезнью.
Соматические симптомы тревоги часто совпадают с другими симптомами физического заболевания:
- одышка;
- тахикардия;
- потливость;
- тошнота;
- тремор.
Кроме того, есть общие симптомы, которые часто наблюдаются при депрессии:
- анорексия;
- бессонница;
- снижение либидо;
- проблемы с концентрацией внимания;
- раздражительность.
Причины
Некоторые заболевания известны тем, что вызывают симптомы тревоги. Опухоли, секретирующие гормоны (феохромоцитома), хотя встречаются редко, могут вызывать симптомы тревоги.
Ненормальные метаболические и физиологические состояния (электролитный и глюкозный дисбаланс, тяжелые запоры) вызывают беспокойство, которое может перейти в откровенный делирий с возбуждением, нарушением сознания.
Потому, симптомы тревоги, которые развиваются у больного, могут быть ранними предупреждающими признаками надвигающегося делирия.
Диагностика
Роль лекарств и запрещенных веществ в отношении тревоги не следует упускать из виду. Состояния отмены алкоголя, опиоидов, бензодиазепинов вызывают тревогу, переходящую в возбуждение и бред.
Предыдущая история злоупотребления психоактивными веществами, включая алкоголь, отпускаемые по рецепту лекарства, кофеин, употребление запрещенных веществ, должна учитываться.
Ятрогенные причины беспокойства часто можно увидеть с кортикостероидами, стимуляторами, бронходилататорами, другими распространенными препаратами.
Эффективная оценка и лечение тревожности начинается с устранения основных причин (нарушение обмена веществ, состояния отмены), облегчения соматических симптомов (например, боли).
Лечение депрессии и тревоги
Анксиолитические препараты рассматриваются для пациентов с тяжелыми симптомами.
Бензодиазепины
Бензодиазепины являются лекарствами первого ряда, но должны применяться с осторожностью при астено-депрессивном расстройстве. Чрезмерное использование провоцирует: сонливость; увеличивает риск делирия. Слишком маленькое дозирование может вызвать синдром отмене между каждой дозой.
Следует избегать использования бензодиазепинов с активными метаболитами, такими как диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум), клоразепат (транксен), флуразепам (далман), из-за побочных эффектов (спутанность сознания, сонливость, слюнотечение, шатание).
Предпочтительными являются бензодиазепины коротким периодом полураспада, такие как лоразепам (ативан), оксазепам (серакс), алпразолам (ксанакс), темазепам (ресторил).
Лоразепам и алпразолам полезны при тошноте и симптомах тревоги.
Клоназепам обеспечивает более плавное облегчение беспокойства менее частыми дозировками, из-за длительного периода полураспада.
Для людей с нарушенной дыхательной функцией следует избегать бензодиазепинов из-за возможного угнетения дыхания.
Антидепрессанты устраняют общие симптомы тревоги и паники при астено-депрессивном синдроме, но становятся эффективными в течение месяца.
Нейролептические препараты следует назначать пациентам с выраженным бредовым или психотическим симптомом (не эффективен, если не используется последовательно в течение нескольких недель)
Избранные препараты для лечения тревоги
| Название | Начальная доза (мг) | Дозировка (мг/сут) | Период полураспада (ч) |
| Бензодиазепины | |||
| Алпразолам (ксанакс) | 0,25–0,5 | 0,5-4 | 6-27 |
| Клоназепам (клонапин) | 0,25–1 | 0,25-4 | 20-50 |
| Диазепам (Валиум) | 5–10 | 5-40 | 20–80 |
| Лоразепам (Ативан) | 0,5–2 | 1-4 | 10-20 |
| Оксазепам (Серакс) | 10–15 | 20-90 | 5-20 |
| Другие | |||
| Буспирон (Buspar) | 5 | 15-30 | 2-3 |
| Нейролептики | |||
| Галоперидол (Haldol) | 0,5–1 | 1-15 | |
| Оланзапин (Зипрекса) | 2,5–5 | 5-20 | 21-54 |
| Рисперидон (Рисперидал) | 0,5–1 | 1-6 | 20 |
(по: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Общий учебник психиатрии / VI. Балтимор, MD: Уильямс и Уилкинс; 1995, с разрешения.)
Смотрите видео – что такое тревожно-депрессивный синдром
Астения
Тревога и депрессия недооцениваются. Но астения является наиболее распространенным симптомом многих состояний. Определяется как снижение жизненной силы, энергии.
Астения имеет широкую нозологическую интерпретацию в медицинской литературе. Сайлас Вейр Митчелл, один из первых врачей, который использовал термин астения.
Далее неврологи обогатили смысл, добавив к определению уменьшение количества мыслей, действий, замедление времени реакции. Безразличие к общепринятым социальным практикам, отсутствие инициативы, спонтанности типичны и сопровождаются нежеланием решать сложные проблемы.
Излишняя раздражительность, эмоциональная лабильность, умственная инерция, неправильное понимание, снижение диапазона умственной деятельности. Виктор и Роппер ввели термин «психомоторная астения». MacCabe отделил умственную астению от депрессии.
Различия
Астено-депрессивный синдром следует отличать от слабости, усталости, депрессии, тревоги. Слабость в этом контексте относится к общей потере мышечной силы, а не к локальной слабости, которая характеризует неврологическое заболевание.
Усталость характеризуется истощением в результате физических или умственных нагрузок. Усталость или истощение без физического или умственного напряжения – это астения. В этом смысле синдром хронической усталости является неправильным.
Точно так же усталость отличается от слабости, потому что большинство людей, которые жалуются на усталость, не имеют истинной мышечной слабости. Депрессивный человек разделяет многие характеристики астенического индивида: отсутствие интереса или удовольствия, психомоторная заторможенность, потеря энергии, неспособность сосредоточиться, нерешительность.
Отличительными качествами депрессивного человека являются выраженная безнадежность (часто с суицидальными идеями), подавляющие чувства неадекватности или недостойности, ангедония. Тревожный также испытывает трудности с концентрацией внимания и бывает нерешительным.
Излечимые причины астено-депрессивного синдрома перечислены в таблице 3. Другие состояния, связанные с астенией, не поддаются лечению: паранеопластические синдромы, хроническое заболевание почек, сердца, легких.
Излечимые причины астении, таблица 3
| Дегидратация; |
| Хроническая гипоксия, нарушения сна; |
| Инфекция, ВИЧ, туберкулез, гепатит С; |
| Малокровие; |
| Хроническая боль; |
| Метаболические или эндокринологические причины; |
| Сахарный диабет; |
| Болезнь Эддисона; |
| Гипонатремия; |
| Гипокалиемия; |
| Hypomagnesemia; |
| Гиперкальциемия; |
| Гипотиреоз; |
| Медикаментозное лечение (отличается от седации); |
| Химиотерапия; |
| Отказ от наркотиков. |
Прогноз
Лечение начинается с исправления излечимых причин. Физическая активность должна быть сбалансирована с отдыхом. Требования повседневной жизни (например, уход за детьми, транспорт, стресс на рабочем месте) необходимо снизить. Метилфенидат показал перспективу в улучшении состояния астено- депрессивного расстройства.
Конечно, слабость, усталость, кахексия, депрессия и беспокойство частично совпадают в клинических условиях. При астено-депрессивном синдроме усталость может сосуществовать с депрессией или тревогой, астенический пациент может беспокоиться. Общение с врачом является первым шагом в понимании заболевания. Он направляет на соответствующую терапию и назначает препараты. Выслушивание пациента порождает доверие и уверенность, необходимые для успешного лечения.
Отзывы о лечении
Отзывы о лечении астено-депрессивного синдрома иллюстрируют сложную взаимосвязь и частичное совпадение между психологическим дистрессом, расстройством при запущенной болезни:
Г-ну Л. 63-летний женатый мужчина с рецидивирующим раком предстательной железы, которая не поддается лечению, сопровождается тяжелой кахексией. В течение всего интервью он смотрел на стену, жалуясь на очень плохой аппетит, плохой сон, плохое настроение, раздражительность, слезливость, низкую энергию, слабость, ангедонию, хроническую неконтролируемую боль. Первоначально, назначена круглосуточная медикаментозная терапия, которая значительно уменьшила боль, улучшила сон, но депрессивные симптомы не изменились.
Он начал принимать пароксетин в дозе 20 мг примерно 10 месяцами ранее, когда впервые появились симптомы депрессии, с начальным хорошим контролем симптомов. Из-за состояния болезни, было решено начать прием психостимуляторов (нацеленных на симптомы астении, усиливающих антидепрессант).
Вместо того, чтобы увеличивать антидепрессант и ждать несколько недель эффекта. Принимал 5 мг метилфенидата два раза в день (8:00 и полдень) до 10 мг. Переносил увеличение дозы без побочных эффектов, с большим улучшением настроения, энергии, способности взаимодействовать с другими. Смог навести порядок в своих делах, умер несколько недель спустя от основного заболевания.
Заключение
Из истории этого несчастного человека следует выделить несколько важных понятий. Во-первых, симптомы слабости, снижения аппетита (с потерей веса) и генерализованного истощения не могут быть легко приписаны ни астении (вторичной по отношению к основной раковой кахексии), ни депрессии.
Во-вторых, прежде чем быть уверенным в диагнозе депрессии, его неконтролируемая хроническая раковая боль должна была быть устранена.
В-третьих, после того, как боль адекватно контролировалась, разумная оценка функционального состояния показала прогрессирующее заболевание с вероятным временем выживания от недель до месяца или двух. Долгосрочные вмешательства (например, стандартные антидепрессанты) вряд ли принесли бы пользу. Здесь необходимы агенты с более быстрым началом действия (психостимуляторы).
В-четвертых, самая важная проблема – это простота. Ради очень больных пациентов, если терапия может безопасно и эффективно устранить несколько симптомов астено-депрессивного синдрома, она предпочтительна. Метилфенидат соответствует этому критерию. Он не только улучшил настроение мистера Л., но и повысил его энергетический уровень, уменьшил седативный эффект наркотического анальгетика.
Таким образом, эффективные медицинские вмешательства в сочетании с тщательным наблюдением и поддерживающей терапией для пациента, его семьи могут многое сделать для облегчения интенсивного психологического стресса, усугубляемого усталостью, астенией.
По Даниэль Б. Хиншоу, доктор медицинских наук (FACS)
