Синдром Вернике (энцефалопатия): повышение информированности об этой серьезной, загадочной болезни

Впервые описанная в 1881 году энцефалопатия Вернике продолжает оставаться непризнанной, часто неправильно понимаемой болезнью. Причиной энцефалопатии Вернике является дефицит тиамина (витамина В1).

Возникает от любого состояния с недостаточным питанием, хотя многие врачи ошибочно считают, что это заболевание свойственно только алкоголикам.

К сожалению, синдром чаще всего признается только при вскрытии, особенно среди неалкоголиков. Несмотря на достижения в области магнитно-резонансной томографии, энцефалопатия Вернике остается в основном клиническим диагнозом.

Общие клинические данные включают изменения психического статуса, окулярную дисфункцию, атаксию походки.

Особенности

Могут присутствовать дополнительные знаки, 1 или более общих результатов могут отсутствовать. Лечение заключается в своевременной внутривенной терапии тиамина, оптимальная доза остается спорной.

В этом обзоре прослеживается история энцефалопатии Вернике от первого описания до нынешнего понимания болезни, включает многие неправильные представления, мифы, споры, которые окружают эту болезнь.

Врачи скорой помощи должны хорошо разбираться в разнообразной презентации энцефалопатии Вернике, потому что большинство из пациентов попадают в отделение неотложной помощи. Кроме того, знание врачом этого заболевания является жизненно важным.

Так как неспособность диагностировать результаты тяжелого неврологического заболевания приводит к смертности, хотя лечение безопасно и эффективно.

Общая информация

• Из-за катастрофических последствий недиагностированной энцефалопатии Вернике (постоянное повреждение головного мозга, смерти) клиницисты должны иметь высокий индекс подозрений, особенно у пациентов с высоким риском.
• Энцефалопатия Вернике – это клинический диагноз, сделанный на синдромном уровне. В настоящее время нет биомаркеров, которые можно использовать для формулирования или подтверждения диагноза.
• Если подозревается энцефалопатия Вернике, крайне важно начать немедленное лечение внутривенным витамином, поскольку пероральное введение не является адекватным для предотвращения постоянного повреждения головного мозга.

Своевременное введение адекватно дозированного парентерального тиамина является безопасным, недорогим лечением энцефалопатии Вернике.

Энцефалопатию Вернике трудно диагностировать, поэтому она часто лечиться в клинической практике. Отсутствие обнаружения и лечения подтверждается фактом, что чаще диагностируется посмертно в более чем 80% случаев.

Даже, когда она диагностирована клинически, существует множество, часто противоречивых, рекомендаций, указывающих, сколько его следует назначать и через какой путь введения.

Этот обзор служит краткой информацией о диагностике и лечении энцефалопатии Вернике и поможет врачам понять базу фактических данных, чтобы принять обоснованное решения о лечении.

Симптомы и признаки

Клинические изменения происходят внезапно. Нарушения окуломотора, включая горизонтальный и вертикальный нистагм, частичные офтальмоплегии (например, латеральный паралич прямой кишки, паралич с сопряженным взором), являются общими.

Вестибулярная дисфункция без потери слуха является обычной, наружный рефлекс может быть нарушен. Атаксия как результат вестибулярных нарушений, мозжечковой дисфункции или полинейропатии; специфичная походка.

Часто присутствует глобальная спутанность сознания; характеризуется глубокой дезориентацией, безразличием, невнимательностью, сонливостью или оцепенением. Побочные явления со стороны периферической нервной системы часто увеличиваются.

У многих пациентов развивается тяжелая вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатической гиперактивностью (тремор, психомотрное возбуждение) или гипоактивность (гипотермия, постуральная гипотония, обморок). Если не лечить, оцепенение прогрессирует до комы, затем смерти.

История и этиология

Энцефалопатия Вернике является нейропсихиатрической экстренной ситуацией с высокой заболеваемостью (84%) и смертностью (до 20%). Синдром энцефалопатии Вернике от острого ментального изменения состояния с сопутствующей офтальмоплегией и атаксией впервые был зарегистрирован в 1881 году немецким нейропсихиатором Карлом Вернике.

В 1887 году российский нейропсихиатр Сергей Корсаков описал синдром тяжелого, стойкого нарушения памяти, известного как Корсаковский психоз.

Было обнаружено, после десятилетия после первоначального отчета Вернике, дефицит витамина В ₁ ответственен за энцефалопатию Вернике, Гайе-Вернике и психоз Корсакова.

Энцефалопатия ассоциируется с острым дефицитом тиамина, тогда как психоз Корсакова связан с его хронической недостаточностью. Срочное лечение внутривенным тиамином изменяет ранние симптомы.

Об этом свидетельствует тот факт, что 84% людей, переживших острый эпизод энцефалопатии Вернике, без адекватного лечения, развивают Корсаковский синдром. Эти данные привели к синдрому Вернике-Корсакова.

Ряд механизмов может привести к острой нехватке витамина В1, хотя расстройства злоупотребления алкоголем остаются наиболее распространенными (до 90%). Предполагаемая распространенность синдрома Вернике-Корсакова составляет до 2,8% от общей численности населения, около 12,5%, хронически злоупотребляют алкоголем.

Недавнее исследование установило, что тиамин ингибирует поглощение 3H-серотонина (Keating et al., 2004), значит, тиамин действует как нейротрансмиттер или модулирующий агент. Его дефицит провоцирует неблагоприятные изменения настроения и пагубное поведение.

Причины

Другие причины дефицита тиамина включают желудочно-кишечные расстройства, операции (например, желудочное шунтирование), синдром приобретенного иммунодефицита, гемодиализ, злокачественные новообразования, другие системные заболевания.

Дефицит тиамина часто является результатом инфекции, шока, длительного дефицита питания или введения внутривенной глюкозы до тиамина у лиц, страдающих от недоедания или алкоголя.

Ежедневная потребность тиамина для здоровых людей связана с их потреблением углеводов и составляет от 1 до 2 мг в день. Потребность возрастает при злоупотреблении алкоголем и увеличении потребления углеводов. Поскольку запасы составляют от 30 до 50 мг, можно предположить, что они будут истощены через 4-6 недель.

Диеты редко полностью его лишены, на начальных этапах дефицит исправляется приемами добавок. Тем не менее, этот способ введения становится менее эффективным и неадекватным, если человек более активно употребляет алкоголь. Витамины B6, В1 в пище плохо доступны для алкогольного пациента с болезнью печени.

Leevy et al наблюдали пациентов с болезненным ожирением в метаболическом отделении, которые поддерживались на общем уровне потребления пищи и витаминов для снижения веса. Уровни циркулирующего витамина, включая тиамин, контролировались.

Как и ожидалось, через ~4 недели уровень упал ниже нормального предела, где оставался, несмотря на пероральное введение, что указывает на то, что у пациентов развивается мальабсорбция, вторичная по отношению к их недоеданию.

Патофизиология

Энцефалопатия Вернике (WE) – острое нейропсихиатрическое состояние из-за первоначально обратимого биохимического поражения головного мозга, вызванного подавляющими метаболическими потребностями клеток мозга, истощивших внутриклеточный витамин B1.

Этот дисбаланс приводит к дефициту клеточной энергии, фокальному ацидозу, региональному увеличению глутамата, гибели клеток.

Энцефалопатия может возникать в результате состояний, которые вызывают длительное недоедание или дефицит витамина (например, рецидивирующий диализ, гиперемезис, голодание, желудочное кровотечение, рак, СПИД).  Ее иногда вызывают генетические аномалии, приводящие к дефектам транскетолазы, фермента, который обрабатывает тиамин.

Определенные структуры мозга более уязвимы для повреждения, вызванного дефицитом тиамина, включая таламус, мамилларные тела, периакустикулярные, паравентрикулярные области, локус ceruleus, ядра черепных нервов и ретикулярную формацию.

Признаки

Фактически, клиническое представление энцефалопатии Вернике коррелирует с областями головного мозга, которые затронуты, что приводит к очень переменному, неспецифическому представлению:

1. Изменение психического статуса, включая ступор, нарушение памяти, коррелирует с дорсомедиальным таламусом, мамилларными телами, даже кортикальными поражениями (плохой прогноз).
2. Синдром Вернике-Корсакова является результатом комбинированных таламо-гипоталамических поражений.
3. Окулярные признаки связаны с поражениями черепных нервов III и IV, локусом ceruleus, периакуэдукционной серой областью.
4. Атаксия коррелирует с поражениями коры головного мозга.
5. Затронутый гипоталамус приводит к аномальному регулированию температуры тела.

Диагностика

Специальных диагностических исследований нет. Диагностика является клинической и зависит от признания основного недоедания или дефицита витамина.

Первоначальные диагностические критерии энцефалопатии Вернике, описанные в 1881 году, требовали наличия всех трех симптомов:

1. Офтальмоплегии.
2. Атаксии.
3. Изменения психического статуса.

Эта полная классическая триада присутствует только в 10% -16% случаев энцефалопатии Вернике. Это объясняет большой процент случаев, которые диагностируются посмертно (80% -90%).

Ретроспективные исследования показали, что изменение психического статуса является наиболее распространенным симптомом (82%), за которым следуют окулярные признаки (29%) и различные нарушения походки (23%).

Изменение психического статуса проявляется несколькими способами, включая ухудшение памяти, взволнованный делирий, кому. Офтальмоплегия представляет собой нистагм, глазодвигательные параличи.

Для диагностики энцефалопатии Вернике с высокой специфичностью и чувствительностью (85% -100%), Caine et al предложили новые диагностические критерии, которые включали недостатки питания в дополнение к классической триаде (таблица 1).

Эти критерии были приняты Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS). Королевский колледж врачей (RCP) рекомендует предполагать энцефалопатию Вернике у пациентов, которые имеют историю злоупотребления алкоголем, и любой 1 из следующих необъяснимых симптомов: изменение психического статуса, проблемы с памятью, походкой, офтальмоплегия, гипотермия или гипотония (таблица 1).

Таблица 1. Рекомендации по клинической диагностике энцефалопатии Вернике

В настоящее время нет биомаркеров, которые могут быть использованы для подтверждения диагноза или количественной оценки его тяжести. Установлено, что уровни тиамина в плазме не коррелируют с диагнозом энцефалопатии.

Обычная магнитно-резонансная томография имеет 53% -ную чувствительность и 93% -ную специфичность и, может быть использована для поддержки клинического диагноза, но ее нельзя использовать для её исключения.

Результаты магнитно-резонансной томографии сильно различаются, 58% случаев наблюдаются поражения в мамилларных телах, таламусе, периакуэдукционных областях, хотя другие области мозга также могут быть поражены.

Радиографические особенности, МРТ признаки

При визуализации его обычно видят на МРТ как области симметричного сигнала T2 / FLAIR, включающего дорсомедиальные таламы, тканную пластинку, периакустическую область вокруг третьего желудочка.

T2 / FLAIR: симметрично повышенная интенсивность сигнала в:

• мамилларные тела;
• дорсомедиальные таламы;
• тканная пластинка;
• периакустическая площадь;
• вокруг третьего желудочка.

T1 C + (Gd): усиление контраста наблюдается в тех же регионах, чаще всего в мамилларных телах

• DWI / ADC: ограниченная диффузия в тех же регионах

МР-спектроскопия: может показать снижение или нормальный NAA с заметным присутствием лактата

Лечение: конфликтующие подходы

Своевременное введение адекватно дозированного парентерального тиамина является наиболее эффективным методом лечения энцефалопатии Вернике. Подход был первоначально предложен Виктором и его коллегами в 1950-х годах, введение парентерально 100 мг в день.

Использование перорального В1 для лечения острой энцефалопатии Вернике было подвергнуто критике как неадекватное. Имеются сообщения о случаях появления рецидивов. Оральный препарат обеспечивает неадекватное лечение из-за плохой абсорбции у зависимых от алкоголя или истощенных пациентах.

Точная доза парентерального тиамина, необходимая для адекватного лечения энцефалопатии Вернике, неизвестна. 

Амброуз и его коллеги обнаружили, что парентеральные дозы 200 мг / сут лучше восстанавливают неврологическое функционирование по сравнению с ежедневными дозами 100 мг или менее. Остальная часть существующих данных основана исключительно на отчетах о случаях. Большинство подходов к лечению являются эмпирическими.

Другой проблемой является выборочное лечение пациентов с «высоким риском»: страдающие от алкоголизма, недоедания, имеющие тяжелые повреждения печени. (таблица 2).

Таблица 2. Рекомендации по лечению манифеста или предполагаемой энцефалопатии Вернике

^a Соединенное Королевство лицензировало только 1 парентеральную форму B-комплексного витамина (Pabrinex), который включает тиамин. Pabrinex состоит из 1 пары ампул, содержащих:

• витамин B ₁ (тиамин) 250 мг;
• B ₂ (рибофлавин) 4 мг;
• витамин B ₆ (пиридоксин) 50 мг;
• никотинамид 160 мг;
• витамин С (аскорбиновая кислота) 500 мг.

Парентеральные витамины группы В рекомендуется вводить медленно (более 30 мин), разбавленных в 100 мл физиологического раствора, чтобы дополнительно минимизировать низкий риск анафилаксии. Хотя риск низкий, меры по реанимации должны быть легко доступны.

Поддерживающая терапия

Поддерживающее лечение включает регидратацию, коррекцию аномалий электролитов и общую питательную терапию, включая поливитамины. Пациенты с прогрессирующим заболеванием нуждаются в госпитализации. Прекращение употребления алкоголя является обязательным.

Поскольку энцефалопатию Вернике можно предотвратить, все недоедающие пациенты должны лечиться парентеральным тиамин (обычно 100 мг IM, затем 50 мг перорального раз в день) плюс витамин B 12 и фолат (1 мг перорального раз в день)

Пациенты, которые развивают синдром в сочетании с злоупотреблением алкоголем, требуют гораздо больших парентеральных доз тиамина, до 1 г за 24 часа. Это связано с ущербом, причиняемым ферментам продуктами алкогольного метаболизма

Клинические случаи

Мы отобрали случаи, которые чаще всего встречаются, с целью выделить конкретные ключевые моменты.

Случай 1: пероральный против внутривенного

Г-н А., 67-летний мужчина с медицинской историей, включая алкогольную зависимость, желудочно-кишечные кровотечения, поступил с суицидальными мыслями, спутанностью сознания, атаксией. Имел визуальные галлюцинации, параноидальные заблуждения, повышенный уровень артериального давления, снижение индекса массы тела (ИМТ).

Лабораторные исследования ничего примечательного не показали. Имел нормальные тесты на функцию печени, неопределяемую концентрацию алкоголя в крови. Тиамин инициировали в дозе 100 мг ежедневно, вводили внутривенно. Тем не менее, автоматически заменили на пероральный тиамин вместо внутривенного.

Психический статус г-на А и атаксия не улучшались при пероральном введении. После того, как тиаминный путь доставки был изменен с перорального на внутривенное введение, его клинический статус быстро улучшался, включая уменьшение признаков поражения мозжечка и улучшение психического статуса.

Ключевые моменты

• Трудно отличить энцефалопатию Вернике от алкогольной интоксикации или отмены. Однако потенциально серьезные последствия недиагностированной энцефалопатии Вернике должны снизить порог клинической подозрительности.
• Энцефалопатию Вернике следует всегда лечить внутривенным, а не пероральным тиамином. Оральная форма не адекватно усваивается у зависимых от алкоголя или недоедающих пациентах, ​​никогда не является адекватным лечением.
• Офтальмоплегия, является первым симптомом, который часто меняется в течение нескольких часов от начала лечения. Коррекция нарушения походки и изменение психического статуса занимает 1 или более недель.

Случай 2: послеоперационный бред

Г-жа Б, 57-летняя женщина, переведена в больницу из-за продолжающейся путаницы сознания, ажитации, раздражительности после перенесенной операции на спинном мозге за 7-10 дней до этого. История болезни включала хроническое обструктивное заболевание легких, гипертонию, дегенеративную болезнь, гепатит С, алкогольную зависимость.

При прибытии г-жа Б была дезориентирована во времени, месте, ситуации.  Походка и подвижность были нарушены из-за чувства «головокружения», которое предположительно было связано со спинальной хирургией.

Бензодиазепины назначены по мере необходимости для купирования реакций отмены алкоголя. Однако, путаница и периоды волнения сохранялись. Г-жа Б, задолго до операции на позвоночнике жила самостоятельно без посторонней помощи.

Не выявлено ни одной психиатрической истории; однако была история зависимости от алкоголя, последнее употребление в ночь перед операцией. Уровни глюкозы в крови, метаболизм группы B были ничем не примечательными. Оказалось, что она не получила тиамина в больнице, где проводилась операция на позвоночнике.

Был назначен внутривенный тиамин 500 мг каждые 8 ​​часов. На второй день после начала лечения головокружение и психический статус г-жи Б улучшились, она восстановила полную ориентацию, исчезла раздражительность, дезорганизованные мыслительные процессы.

Ключевые моменты

• Г-жа Б была подвержена высокому риску энцефалопатии Вернике из-за истории алкогольной зависимости, так как недавно прекратила употреблять алкоголь для запланированной операции (отмена алкоголя увеличивает потребности мозга в витамине В1).
• Внутривенный тиамин – выбор для пациентов со множественными факторами риска развития энцефалопатии Вернике, включая недоедание, острый вывод алкоголя, недавнюю травму головы.
• Энцефалопатия Вернике может проявляться как послеоперационный делирий и должна учитываться, если причина бреда неясна.
• Бред или кома иногда единственные признаки энцефалопатии Вернике. Изменение психического статуса является наиболее распространенным симптомом (82%).
• Больные должны иметь высокий индекс подозрения, особенно если бред или кома неизвестной этиологии совпадают с диетой, злоупотреблением алкоголем, снижением индекса массы тела. Внутривенный витамин следует начинать вводить немедленно. В тяжелых случаях более высокие дозы, требуются для быстрого восстановления содержания тиамина в головном мозге.

Другие

Интересно, что работа с приматами ( Witt et al ., 1983 ; Witt, 1985 ) показала, что серьезное структурное повреждение головного мозга вызывается одним периодом лишения тиамина. Продолжительность одного периода лишения может быть более важной, чем количество периодов.

Эффект дефицита тиамина является кумулятивным. Симптомы появляются быстрее с повторением дефицита, а количество затронутых структур мозга, как правило, увеличивается.

Недавно произошла трагическая вспышка опасного для жизни дефицита тиамина у новорожденных в Израиле, вызванного дефектной формулой детского питания на основе сои, в которой не было обнаруженного витамина.

Симптомы включали рвоту, летаргию, беспокойство, задержку развития, офтальмоплегию, нистагм и другие симптомы, связанные с инфекциями. Этот отчет представляет собой драматический пример существенного требования организма к тиаминам, особенно мозга

Подача тиамина в организм может быть уменьшена хронической диареей или постоянной рвотой.  Заболевания печени уменьшает хранение и препятствует его метаболизму. Ряд других нарушений влияет на биодоступность или метаболизм, включая рак желудочно-кишечного тракта, СПИД, анорексию.

Поза вернике манна характерна для гемиплегии

Аномалия позы с частичной гемиплегией конечностей, характеризующейся типичными позами и походкой.

Рука и палец удерживаются при нижнем изгибе, нога растягивается с подошвенным сгибанием стопы, так что движется изогнутым образом.

Вызвано поражениями центральной нервной системы, приводящим к контралатеральному спастическому параличу мышц верхних, нижних конечностей и лица.

Осложнения

Развитие корсаковского синдрома, характеризующееся амнезией, со всеми разрушительными последствиями для пациента, является признаком того, что лечение потерпело неудачу.

Лица с безалкогольным синдромом не только нуждаются в меньшем количестве препарата, но состояние редко развивается в психоз.

Это связано с тем, что безалкогольные пациенты находятся на ранней стадии, имеют более очевидные симптомы и дают более активный ответ на лечение.

Прогноз

Четкое сообщение состоит в том, что пациенты (или отдельные лица), подвергающиеся риску, должны лечиться до того, как они станут дефицитом тиамина, чтобы предотвратить возникновение этой пагубной нейротоксичности.

Прогноз зависит от своевременной диагностики. Если начать вовремя, лечение может исправить все аномалии. Окулярные симптомы обычно начинают уменьшаться в течение 24 ч после введения раннего тиамина. Атаксия и путаница могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Нарушение памяти и обучения может не полностью разрешиться. Нелеченое заболевание прогрессирует; смертность составляет от 10 до 20%. Из выживших пациентов 80% развивают психоз Корсакова;

Дефицит развивается в течение нескольких месяцев с повреждением мозга в районе Вернике. Классическая триада знаков не может быть использована для диагностики всех повреждений. Успешное лечение зависит от раннего адекватного лечения или профилактики.

Выводы

Энцефалопатия Вернике не является редким заболеванием. Может возникать у любого недоедающего пациента, а не только у тех, кто зависит от алкоголя.

Неадекватное лечение, подверженных риску энцефалопатии Вернике, приводит к постоянному повреждению головного мозга, длительной институционализации и смерти.

Все это возможно предотвратить, если надлежащее лечение будет своевременным. Серьезные последствия нелеченой энцефалопатии оправдывают высокий показатель подозрительности и низкий порог для начала лечения. Если она подозревается, крайне важно начать немедленное лечение внутривенным тиамином, вводимым 3 раза в день.

Тиамин, в форме таблеток, неадекватен и неэффективен для предотвращения постоянного повреждения головного мозга. Своевременное введение адекватно дозированного парентерального тиамина является безопасным, и недорогим лечением энцефалопатии Вернике

Недавние исследования свидетельствуют о том, что некоторые пациенты могут быть генетически предрасположены к развитию, эта подгруппа испытывает последствия дефицита тиамина раньше. В настоящее время нет теста, который идентифицирует этих пациентов. Клиницист должен полагаться на тщательное наблюдение и оценку.

Литература

Обзор литературы проводился с использованием PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews и электронных баз данных PsycINFO. Пересмотренные статьи были выбраны на основе консенсуса авторов. Так как они представляют собой экспертное заключение или самое высокое качество имеющихся доказательств.