СПКЯ, поликистозный синдром яичников

Синдром поликистозных яичников является наиболее распространенным гормональным расстройством среди женщин репродуктивного возраста и может вызвать бесплодие.

Другие названия

• Поликистозная болезнь яичников,
• Функциональный гиперандрогенизм,
• Гиперандрогенная хроническая ановуляция,
• Синдром Штейн-Левенталь.

Поликистозный овариальный синдром является наиболее распространенным гормональным расстройством среди молодых женщин и ведущей причиной бесплодия. Его точная причина неизвестна.

«Врач больше не должен относиться к этим женщинам как к просто раздражающим косметическими жалобами или страдающим бесплодием, а как к пациенткам с потенциальным нарушениям обмена веществ, которые связаны с диабетом типа 2, сердечно-сосудистыми заболеваниями», – Рода Х. Кобин, доктор медицины, FACE , Председатель группы СПКЯ.

Синдром первоначально сообщался Штейн и Левенталем в 1935 году, когда они описывали группу женщин с отсутствием менструальных периодов (аменорея), бесплодием, гирсутизмом (нежелательный рост волос) и увеличенным поликистозным яичникам.

При этом состоянии яичники и надпочечники вырабатывают больше тестостерона, меньше эстрогена и прогестерона, чем обычно. Этот дисбаланс вызывает многие симптомы заболевания.

Фолликулы яичника являются основной единицей женской репродуктивной биологии. Они обычно круглые, содержат одно яйцо (также называемое яйцеклеткой). Нормальный объем яичников у женщин с менструацией составляет 5-15 мл, приблизительное среднее значение – 10 мл.

При синдроме поликистозных яичников они увеличены, с толстой, поврежденной капсулой, связанной с аномально большим количеством фолликулов в них. Это создает впечатление множественных кист и, дает термин «поликистоз».

Любой яичниковый фолликул, размером более двух сантиметров, называется киста. Она представляет собой закрытый полый мешок, который обычно содержит воздух, жидкости или полутвердый материал.

Фолликулы в поликистозных яичниках могут одновременно существовать в разных состояниях роста, созревания или дегенерации.

Риск болезни печени

Болезни печени главный риск для женщин с синдромом поликистозных яичников. Повышение уровня мужского гормона, ответственного за синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин, может привести к безалкогольной жировой болезни печени. Женщины, у которых есть СПКЯ, в два-три раза чаще развивают безалкогольное ожирение печени, чем женщины без заболевания.

Заболеваемость

Большинство исследований отмечает, что поликистозные яичники присутствуют у 3-7% женщин во всем мире.
Хотя большинство пациентов, имеют возраст от 20 до 30 лет, поликистозная болезнь яичников может поражать женщин любого возраста, от менархе до менопаузы.

• 90% женщин с нечастыми периодами (или олигоменореей),
• 30% с отсутствием периодов (аменореи)
• Более 70% с ановуляцией – отсутствие производства яиц в периоды.

Нормальная физиология и механизм

Механизм синдрома поликистозных яичников из-за гормонального дисбаланса. Гормоны тела регулируются двумя областями мозга – гипоталамусом и гипофизом.

Гормоны – это химические вещества, которые секретируются в незначительных количествах, и очень небольшой дисбаланс их производства может привести к различным проблемам, которые проявляются как болезни.

Понимание причины поликистозных яичников требует некоторого базового понимания того, как обычно регулируются гормоны.В нормальном состоянии

При синдроме поликистозных яичников цикл нарушается. Оценка уровней сыворотки крови показывает повышенные уровни ЛГ, нормальные или низкие уровни ФСГ. Пациенты имеют повышенный уровень свободного эстрогена (в первую очередь эстрона, эстрадиола) и уровня тестостерона.

Отсутствие созревания фолликулов и невозможность овуляции, вызваны низкими уровнями фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и более высокими, чем обычно, уровнями андрогенов (мужских гормонов), продуцируемых в яичнике.

Причины

Предложенные причины синдрома поликистозных яичников многочисленны.

В поликистозных яичниках фолликулы, содержащие яйца, не созревают и, не выделяются из них. Вместо этого накапливаются как кисты. Незрелые фолликулы приводят к бесплодию.

Низкие уровни стимулирующего гормона (ФСГ) из гипофиза замедляют процесс созревания фолликулов. Только если он полностью созрел; яйцо высвобождается во время менструального цикла.

Около 50-70% фолликулярных кист регрессируют через 2 месяца, еще 5% через 3 месяца. Редко кисты могут разрываться и вызывать внутреннее кровотечение, это более вероятно в 30-летнем возрасте.
Симптомы кратко перечислены ниже:

• Гормоны. Когда гормоны, которые вызывают овуляцию, не находятся на правильном уровне, отсутствует созревание фолликула, овуляция невозможна.
• Увеличение производства андрогенов надпочечниками в период полового созревания. Высокие уровни андрогенов у женщины вызывают проблемы с гирсутизмом, угревой сыпью, останавливают овуляцию.
• Нарушения в циклическом образце высвобождения GnRH гипоталамусом.
• Инсулинорезистентность – неадекватный ответ на инсулин, который приводит к аномально повышенному уровню сахара в крови (глюкозе).

Считается, что нарушение инсулина является триггером для развития таких симптомов, как акне, избыточный рост волос, который наблюдается при СПКЯ.

• Автосомальная доминантная передача – пока еще недостаточно доказательств того, что существует генетическая связь с этим расстройством. Женщины с СПКЯ часто имеют мать или сестру страдающих от этого заболевания.

Симптомы

Женщины с синдромом поликистозных яичников проявляют широкий спектр клинических симптомов, но обычно присутствуют по трем основным причинам – менструальные нарушения, бесплодие и симптомы, связанные с избытком андрогенов (например, гирсутизм, угри).

• Нарушения менструального цикла. Уменьшенная или нечастая овуляция вызывает нарушение менструального цикла, происходит у 70% женщин с СПКЯ.

Большинство женщин с синдромом испытывают менархе в нормальном возрасте, но имеют нерегулярные менструальные периоды, которые постепенно становятся более аномальными, часто приводя к отсутствию менструальных циклов или аменореи.

• Бесплодие – обычно в результате отсутствия овуляции
• Гирсутизм (лишние волосы) – Увеличение роста волос и распределение волос на теле могут быть по мужскому типу.
• Ожирение, увеличение веса. Более 65 процентов женщин с СПКЯ имеют индекс массы тела, превышающий 27.

Фигура имеет форму яблока, где избыточный вес концентрируется вокруг талии. Значительное увеличение веса появляется в середине подросткового возраста, ускоряется в позднем подростковом, начиная с 20-ти лет.

• Андрогенная алопеция – облысение, истончение волос.
• Прыщи, жирная кожа, себорея. Стимулируется перепроизводством андрогенов.
• Темные пятна кожи (Acanthosis nigricans) чаще всего на задней части шеи, но также на кожных складах под руками, грудью, между бедрами, иногда на руках, локтях, коленях.
• Кожные тэги, крошечные избыточные наросты кожи в подмышках или области шеи.
• Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, диабет – гиперинсулинемия, резистентность к инсулину происходят с более высокими показателями у женщин с синдромом.

Гиперинсулинемия может быть одной из основных причин увеличения производства яандрогенов, таких как тестостерон.

Диагностика

Клиническая картина очевидна из истории и физических результатов. Диагноз основан на наличии некоторых или всех общих клинических признаков, подтверждается наличием биохимических или радиологических показателей эндокринной аномалии и исключения других этиологий.

Многие исследования назначаются в зависимости от представленной клинической картины. Для диагностики обычно проводится ультразвук таза и анализы сыворотки ЛГ (лютеинизирующий гормон – повышенный уровень выше 10 МЕ/л) и уровеня ФСГ (низкий уровень).

Ультрасонография таза

Двусторонние расширенные кистозные яичники с более чем восемью фолликулами на один, с фолликулами диаметром менее 10 мм. Эти результаты ультразвука присутствуют у более чем 90 процентов женщин с синдромом поликистозных яичников.

Как правило, множественные фолликулы напоминают «жемчужное ожерелье» при ультразвуковом исследовании. Трансвагинальный подход позволил лучше разграничить множественные фолликулярные кисты.

Мочевой уровень хорионического гонадотропина человека

Должен быть измерен, чтобы исключить беременность у любой женщины репродуктивного возраста, у которой есть нарушения менструального цикла или его отсутствие.
Исследования:

• Уровни тестостерона – для диагностики и контроля терапии.
• Дегидроэпиандростерон сульфат (DHEAS) и андростендион – исключает андроген-секретирующие новообразования, устанавливает диагноз.
• Инсулин на тощак –  для исключения гиперинсулинемии.
• Пролактин сыворотки – для исключения гиперпролактинемии
• Сыворотка TSH – исключает дисфункцию щитовидной железы.

Тест уровня сахара в крови и липидов

• Натощак глюкоза – диабет типа 2 или непереносимость глюкозы
• Соотношение уровней голодания глюкозы и инсулина. Когда менее 4,5, это соотношение имеет значительную корреляцию с резистентностью к инсулину, изучается для использования в качестве скринингового теста у пациентов с ожирением и СПКЯ.
• Уровни общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, также уровня триглицеридов – помогает при планировании и последующем наблюдении за рекомендуемыми диетическими модификациями для снижения уровня ожирения и сердечно-сосудистого риска.

Биопсия

Биопсия эндометрия – исключает гиперплазию эндометрия у пациентов с длительной аменореей.

Лечение

Поликистозная болезнь яичников требует «контроля», а не «лечения». Фокус лечения меняется с возрастом женщин. Короче говоря, решения о лечении зависят от симптомов, возраста, независимо от того, хотят ли женщины забеременеть, степени гормонального избытка от яичников или надпочечников.

Синдром поликистозных яичников требует медицинского вмешательства для контроля нерегулярного кровотечения, облегчения хронической ановуляции, облегчения беременности. Альтернативы лечения должны быть направлены первоначально на наиболее убедительный симптом.

Подходы к лечению направлены на устранение специфических симптомов, таких как акне, избыточный рост волос, проблемы с менструальным циклом, бесплодие. Чтобы предотвратить длительные осложнения, лечение индивидуализировано.

Лекарственные средства, которые обычно используются, включают стероидные гормоны, антиандрогены или агенты, чувствительные к инсулину.

Беременность при поликистозных заболеваниях яичников

Существуют две важные стратегии для стимулирования овуляции и повышения шансов беременностей. К ним относятся: потеря веса и кломифен цитрат или другие препараты для индукции овуляции.

• Потеря веса не только восстанавливает овуляцию, но и достигает 33% беременностей.
• Clomiphene более эффективен при индуцировании овуляции, достигается уровень беременности 70% . Как правило, введение кломифена приводит к овуляции в 50-60% случаев, при беременности в 30% , множественной гестации (близнецы или выше) – 3%.

Стероидные гормоны

• Пероральные контрацептивные таблетки (OCP) являются наиболее эффективными средствами андрогенного подавления (яичника, надпочечников), почти любая комбинация OCP эффективна при лечении СПКЯ. OCP используются отдельно или в сочетании с антиандрогенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона или сенсибилизирующими инсулин агентами.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), такие как люпролид (Lupron), должны быть назначены для женщин, которые не реагируют на комбинированную гормональную терапию или не могут переносить оральные контрацептивные таблетки.

Антиандроген

Терапия спиронолактоном (Aldactone) оказывает прямое подавляющее действие на ферменты биосинтеза андрогенов. Этот агент наиболее эффективен в сочетании с OCP; Иногда эта форма контрацепции рекомендуется, для использования отдельно.

Сокращение цинулина

• Метформин – применяется для восстановления менструальной цикличности и индуцирования овуляции в СПКЯ без использования дополнительных препаратов фертильности. Если фертильность желательна, могут быть добавлены агенты индукции овуляции.

Большое количество доказательств продемонстрировало связь между резистентностью к инсулину и синдромом поликистозных яичников. Инсулинорезистентность имеет установленную связь с долгосрочными микрососудистыми заболеваниями, такими как сахарный диабет 2 типа, гипертония, атеросклеротическая болезнь сердца

Хирургия

Лапароскопия. Недавние успехи, вызванные овуляционно-индуцирующими агентами, снизили использование хирургии резекции яичника. Новые хирургические методы, такие как бурение яичников,часто дают временные результаты и не устраняют основные метаболические нарушения у пациентов с синдромом поликистозных яичников.

Значительный процент женщин, которые подвергаются овариальному прижиганию или лазерному испарению через лапароскопические методы, имеют спонтанное восстановление овуляции с последующей беременностью.

Изменения жизни

Наиболее успешной, но сложной терапией является потеря веса. Она не должна быть быстрой или резкой, достигается благодаря последовательному образу жизни.

Необходимо включать физические упражнения, потребление диетических углеводов с низким гликемическим индексом, снижение потребления жиров и простых сахаров.

• Гирсутизм, прыщи. Бритвенные и депиляционные кремы или электролиз являются наиболее эффективными краткосрочными средствами для удаления волос

Прогноз

Синдром поликистозных яичников можно рассматривать как расстройство, которое прогрессирует до момента менопаузы, если только оно не лечится.

Долгосрочные последствия для СПКЯ:

• Бесплодие;
• Повторные спонтанные аборты;
• Депрессия, тревога;
• Аномальные уровни липидов (дислипидемии);
• Гипертензия;
• Сахарный диабет 2 типа;
• Болезнь коронарной артерии;
• Цереброваскулярные заболевания;
• Рак эндометрия.

Существует в трех формах – слабой, умеренной, тяжелой, прогноз изменяется соответственно.

В мягких формах может быть:
отсутствие аномалий менструаций и нормальная овуляция. Часто эти женщины имеют более высокую вероятность спонтанного выкидыша.

При умеренном типе: Есть нарушения менструального цикла, отсутствие менструации, овуляции.

Тяжелая форма характеризуется ожирением, гирсутизмом, аменореей, бесплодием. Потеря веса за счет сокращения потребления углеводов и физических упражнений является наиболее важным вмешательством.

Только этот шаг восстановит менструальную цикличность и фертильность, обеспечит долгосрочную профилактику диабета и сердечных заболеваний.

Было продемонстрировано большое количество доказательств связи между резистентностью к инсулину и синдромом поликистозных яичников.

Поскольку синдром также связан с липидными аномалиями, затронутые женщины могут извлечь выгоду из мер по предотвращению сердечных заболеваний и других проблем, связанных с давней гипертонией, диабетом.

Беременность с потерей веса

Программы, нацеленные на потерю веса  достигли показателей беременности от 30 до 60 процентов без медицинского вмешательства.

Уровни эстрогена и риски рака

Долгосрочные последствия несостоятельного эстрогена подвергают значительному риску развития рака эндометрия, гиперплазии эндометрия, рака молочной железы.

Боль при поликистозном заболевании

Поскольку нет овуляции, редко бывает боль. Боль возникает из-за любой другой связанной проблемы.

Шансы риска развития диабета

По оценкам, 30% женщин с поликистозным заболеванием яичников имеют преддиабет, а более 7% – диабет. Почти 50-70% женщин обладают резистентностью к инсулину.

Сколько времени нужно, чтобы лишние волосы исчезли

Гирсутизм требует от шести месяцев до года, чтобы начать уменьшаться или исчезнуть после начала лечения.

Сколько времени нужно, чтобы убрать прыщи

Акне обычно очищается в течение нескольких недель после начала лечения.

Может ли я поликистозная болезнь яичников быть без каких-либо внешних признаков или симптомов?

Да, у некоторых женщин с поликистозным заболеванием яичников нет никаких признаков. Если вы не беременеете, это условие необходимо исключить.

Лекарства при беременности

Следует помнить, что если находитесь на Метформине, вам не следует пытаться забеременеть, поскольку эффекты, стимулирующие сенсибилизацию инсулина на развивающийся плод, неизвестны. Поэтому обычно они даются с другими методами контроля рождаемости.

Если требуется беременность, эти препараты следует исключить, и использовать таблетки на основе гормонов. Однако принимая кломифен следует помнить, что есть вероятность множественной беременности.