Синдром острого живота – это внезапная, сильная, постоянная боль в животе. Во многих случаях нужна неотложная медицинская помощь, требующая срочного и конкретного диагноза. Несколько причин нуждаются в хирургическом лечении.
Часто связана с тошнотой, рвотой, вздутием живота, лихорадкой, признаками шока. Одним из наиболее распространенных состояний, связанных с острой болью в животе, является аппендицит.
Причины
Синдром Острый живот иногда используется как синоним перитонита. Это не совсем неверно, перитонит является более конкретным термином, относящимся к воспалению брюшины. При физическом осмотре проявляется как болезненность отскока или боль при снятии давления больше, чем при приложении давления к животу.
Перитонит может возникнуть в результате нескольких заболеваний, в частности, аппендицита, панкреатита. Болезненность отскока обычно связана с перитонитом, наиболее специфическим результатом является ригидность.
Ишемический острый живот
Сосудистые нарушения чаще поражают тонкую кишку, чем толстую. Артериальное снабжение кишечника обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями (SMA, IMA), которые являются прямыми ветвями аорты.
Следует отметить, что изгиб селезенки, соединение между поперечной и нисходящей ободочной кишкой, обеспечивается дистальными частями как нижней брыжеечной артерии, так и верхней брыжеечной артерии.
Называется областью водораздела или областью, особенно уязвимой для ишемии в периоды системной гипоперфузии, например, при шоке.
Острый ишемический живот обычно обусловлен:
- Тромбоэмболией с левой стороны сердца.
- Неокклюзионная ишемия, которая наблюдается при гипотонии, вторичной по отношению к сердечной недостаточности, также может вносить свой вклад. Но, обычно приводит к инфаркту слизистой оболочки или настенного поражения, в отличие от обычно трансмурального инфаркта, наблюдаемого при тромбоэмболии SMA.
- Первичные тромбозы брыжеечной вены вызывают острый ишемический живот. Обычно ускоряется гиперкоагуляционными состояниями.
Лабораторные тесты выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с левым смещением, повышенную сывороточную амилазу. Рентгенография брюшной полости покажет много уровней жидкости, широко распространенный отек.
Острый ишемический живот – неотложная хирургическая операция. Лечение включает удаление области кишечника, перенесшей инфаркт, последующее анастомозирование оставшейся здоровой ткани.
Избранные причины
Травматические: перфорирование травмы желудка, кишечника, селезенки, печени, почки.
Воспалительные:
- Инфекции – аппендицит, холецистит, панкреатит, пиелонефрит, воспаление тазовых органов, гепатит, брыжеечный аденит, субдиафрагмальный абсцесс.
- Перфорация язвенной болезни, дивертикуле, слепой кишки.
- Осложнения воспалительного заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, язвенный колит.
Механические:
- обструкции кишечника вторичные, вызванные предыдущими операциями, инвагинацией, грыжей, доброкачественным, злокачественным новообразованием.
- Большая кишечная обструкция, вызванная колоректальным раком, воспалительным заболеванием кишечника, заворотом, каловыми массами, грыжей.
- Сосудистые: окклюзионная кишечная ишемия, вызвана тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии.
По месторасположению
Местоположение синдрома острого живота предоставляет информацию о возможной причине. Живот может быть разделен на четыре области, называемые:
Размытая область
- Перитонит.
- Сосудистые: брыжеечная ишемия, ишемический колит, пурпура Геноха-Шонлейна, серповидно-клеточная анемия, системная красная волчанка, узловой полиартериит.
- Обструкция тонкой кишки.
- Синдром раздраженного кишечника.
- Нарушения обмена веществ: кетоацидоз, порфирия, семейная средиземноморская лихорадка, надпочечниковый криз.
Эпигастральная
- Сердце: инфаркт миокарда, перикардит.
- Желудок: гастрит, язва желудка, рак.
- Поджелудочная железа: панкреатит, рак поджелудочной железы.
- Кишечные: язва двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, аппендицит.
Правый верхний квадрант
- Печень: гепатомегалия, ожирение печени, гепатит, рак печени, абсцесс.
- Желчный пузырь, желчевыводящие пути: воспаление, камни желчного пузыря, глистная инфекция, холангит.
- Толстая кишка: непроходимость кишечника, функциональные нарушения, накопление газа, спазм, воспаление, рак.
- Прочие: пневмония, синдром Фитца-Хью-Кертиса.
Левый верхний квадрант
- Спленомегалия;
- Толстая кишка: непроходимость кишечника, функциональные нарушения, накопление газа, спазм, воспаление, рак толстой кишки.
Область вокруг пупка, пупок
- Аппендицит;
- Панкреатит;
- Нижний инфаркт миокарда;
- Язвенная болезнь желудка;
- Диабетический кетоацидоз;
- Сосудистые: расслоение, разрыв аорты;
- Кишечник: брыжеечная ишемия, целиакия, воспаление, кишечные спазмы, функциональные нарушения, непроходимость тонкой кишки.
Нижняя часть живота
- Понос;
- Колит;
- Крон;
- Дизентерия;
- Грыжа.
Правый нижний квадрант
- Толстая кишка: инвагинация, непроходимость кишечника, аппендицит (Макберни).
- Почечная: камень (нефролитиаз), пиелонефрит.
- Тазовый: цистит, камень мочевого пузыря, рак, воспалительные заболевания органов таза, синдром тазовой боли.
- Гинекологические: эндометриоз, внутриматочные беременности, внематочная беременность, киста яичника, скрученный яичник, миома (лейомиома), абсцесс, рак эндометрия.
Левый нижний квадрант
- Кишечник: дивертикулит, волчанка сигмовидной кишки, непроходимость кишечника, накопление газа, токсический мегаколон.
Поясница, правая сторона
- Печень: гепатомегалия;
- Почка: камень (нефролитиаз), осложненная инфекция мочевых путей.
Поясница, левая сторона
- Селезенка;
- Почка: камень в почках (нефролитиаз), осложненная инфекция мочевых путей.
Боль в пояснице
- почки (камень, рак почки, гидронефроз);
- камень мочеточнике.
Боль в животе
Боль в животе, является симптомом, связанным как с несерьезными, так и с серьезными медицинскими проблемами.
Распространенные причины боли в животе: гастроэнтерит; синдром раздраженного кишечника. Около 10% людей имеют более серьезное заболевание, такое как аппендицит, протекание или разрыв аневризмы брюшной аорты, дивертикулит, внематочная беременность. В трети случаев точная причина неясна.
Диагностический подход
Чтобы лучше понять основную причину надо собрать полную историю, провести физическое обследование.
Процесс сбора истории включает:
- Выявление дополнительной информации о главной жалобе путем выяснения истории болезни; описание текущих симптомов, таких как начало, место, продолжительность, характер, усугубляющие, облегчающие факторы, временная природа боли.
Выявление других возможных факторов помогает при диагностике основной причины болей в животе, таких как недавние путешествия, недавние контакты с другими больными людьми. Для женщин – полный гинекологический анамнез.
- Изучение прошлой истории болезни, с акцентом на любые предыдущие проблемы, хирургические процедуры.
- Уточнение текущего режима лечения, включая рецептурные препараты, лекарства, отпускаемые без рецепта, добавки.
- Подтверждение лекарственной, пищевой аллергии.
- Обсуждение семейной истории болезненных процессов, уделяя особое внимание состояниям, которые напоминают текущее состояние.
- Выяснение поведения, связанного со здоровьем (например, употребление табака, алкоголя, наркотиков, сексуальную активность), которые повышают вероятность определенных диагнозов.
- Анализ наличия неабдоминальных симптомов (лихорадка, озноб, боль в груди, одышка, кровотечение из влагалища), которые могут дополнительно уточнить диагностическую картину.
После сбора полной истории необходимо выполнить физическое обследование, чтобы определить важные физические признаки, которые могли бы уточнить диагноз: сердечно-сосудистое обследование, обследование легких, тщательное обследование брюшной полости.
Для женщин – мочеполовое обследование.
Дополнительные исследования:
- Анализы крови, включая общий анализ, основные метаболические показатели, электролиты, функциональные тесты печени, амилазу, липазу, тропонин I.
Женщинам – тест на беременность по сыворотке крови.
- анализ мочи.
- Рентген грудной, брюшной полости.
- ЭКГ.
Если диагноз остается неясным после анамнеза, осмотра, базовых исследований, как указано выше, более сложные тесты выявят диагноз:
- Компьютерная томография брюшной полости, таза;
- УЗИ брюшной полости, таза;
- Эндоскопия, колоноскопия.
Дифференциальный диагноз
Наиболее частыми причинами болей в животе являются гастроэнтерит (13%), синдром раздраженного кишечника (8%), проблемы с мочевыводящими путями (5%), воспаление желудка (5%), запоры (5%). Примерно 30% случаев причина не установлена.
Около 10% имеют более серьезную причину, включая желчный пузырь (желчные камни, дискинезия желчевыводящих путей) или проблемы с поджелудочной железой (4%), дивертикулит (3%), аппендицит (2%), рак (1%).
Чаще встречаются у людей пожилого возраста – брыжеечная ишемия, аневризма брюшной аорты, другие серьезные причины.
Более обширный список причин синдрома включает:
Желудочно-кишечный
- Воспалительные: гастроэнтерит, аппендицит, гастрит, эзофагит, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит, микроскопический колит.
- Обструкция: грыжа, инвагинация, заворот, послеоперационные спайки, опухоли, тяжелые запоры, геморрой.
- Сосудистые: эмболия, тромбоз, кровоизлияние, серповидно – клеточная анемия, сжатие кровеносных сосудов (синдром сжатия артерии целиакии), синдром верхней брыжеечной артерии, постуральный ортостатическая тахикардия.
- Пищеварительные: язвенная болезнь, непереносимость лактозы, целиакия, пищевая аллергия.
Желчная система
- Воспалительные: холецистит, холангит.
- Обструкция: желчнокаменная болезнь, опухоли.
Печень
- Воспалительные: гепатит, абсцесс печени, панкреатит.
Почечно-урологический
- Воспаление: пиелонефрит, инфекция мочевого пузыря, расстройство желудка.
- Обструкция: камни в почках, мочекаменная болезнь, задержка мочи, опухоли.
- Сосудистые: захват левой почечной вены.
Гинекологический или акушерский
- Воспалительные: воспаление тазовых органов.
- Механический: заворот яичников.
- Эндокринологический: менструация, овуляторный синдром.
- Опухоли: эндометриоз, миома, киста, рак яичников.
- Беременность: разрыв внематочной беременности, угроза прерывания беременности.
Брюшная стенка
- напряжение мышц, травмы.
- мышечная инфекция.
- нейрогенная боль: опоясывающий лишай, радикулит при болезни Лайма, синдром захвата кожного нерва брюшной полости (ACNES), tabes dorsalis.
Направленная боль
- со стороны грудной клетки: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, перикардит.
- от позвоночника: радикулит.
- со стороны половых органов: перекрут яичка.
- Метаболические нарушения
- уремия, диабетический кетоацидоз, порфирия, дефицит ингибитора С1-эстеразы, недостаточность надпочечников, отравление свинцом, укус паука у черной вдовы, отказ от наркотиков.
Кровеносные сосуды
- расслоение, аневризма брюшной аорты.
Иммунная система
- саркоидоз.
- Васкулит.
- семейная средиземноморская лихорадка.
Идиопатические
- синдром раздраженного кишечника (поражающий 20% населения, СРК является наиболее частой причиной периодических, прерывистых болей в животе).
Неотложная помощь
Стабильные пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с синдромом острой боли в животе, направляются на рентген брюшной полости или компьютерную томографию. Эти тесты обеспечат дифференциальную диагностику между простой и сложной патологией.
У нестабильных пациентов сначала проводится УЗИ брюшной полости, если показатели положительно влияют на свободную жидкость, сразу на операцию.
У
Проводят полный анализ крови для получения характерных результатов, таких как нейтрофилия при аппендиците.
Традиционно использование опиатов или других болеутоляющих средств для людей с острым животом не рекомендуется перед клиническим обследованием, поскольку изменяет исследование. Однако, научная литература не обнаруживает каких-либо негативных результатов от этих изменений.
Лечение
Лечение боли в животе зависит от многих факторов, этиологии. Первоначально может потребоваться внутривенное введение жидкости из-за снижения потребления, вторичного к возможной рвоте.
Лечение включает обезболивание – неопиоидные (кеторолак), опиоидные препараты (морфин, фентанил).
Выбор обезболивания зависит от причины боли, поскольку кеторолак может ухудшить внутрибрюшные процессы.
Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с синдромом острой боли в животе, получают «GI коктейль», который включает антацид (омепразол, ранитидин, гидроксид магния, хлорид кальция) и лидокаин.
После устранения симптомов назначается антимикробная терапия. Бутилскополамин (Бускопан) используется для лечения спастических болей. Хирургическое лечение: холецистэктомия; аппендэктомия; исследовательскую лапаротомия.
Чрезвычайные ситуации
Предлагаем краткий обзор чрезвычайных ситуаций боли в животе
Предлагаем краткий обзор чрезвычайных ситуаций боли в животе.
| Состояние | Признаки | Диагностика | Лечение |
Острый аппендицит | Боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка Перибиликальная боль, мигрирует в RLQ | Клиническая история, физическое обследование. КТ брюшной полости | Пациент сделал НПО (не перорально) IV жидкости по мере необходимости. Консультация хирурга, возможна аппендэктомия. Антибиотики. Контроль боли. |
Острый холецистит | Боль в животе (RUQ, отдает эпигастральную область), тошнота, рвота, лихорадка, признак Мерфи | История болезни, физическое обследование. Imaging (УЗИ RUQ) Лабораторные тесты (лейкоцитоз, трансаминтис, гипербилирубинемия) | Назначено НПО (не перорально) IV жидкости по мере необходимости. Консультация хирурга, возможна холецистэктомия. Антибиотики. Болеутоляющие, противорвотные. |
Острый панкреатит | Острые эпигастральные боли, стреляющие в спину, тошнота, рвота. | Физическое обследование, Labs (повышенная липаза). КТ брюшной полости, УЗИ. | Проведено НПО IV жидкости по мере необходимости. Болеутоляющие, противорвотные препараты. Консультация хирурга или специалиста интервенционной радиологии. |
Обструкция кишечника | Диффузная, спастическая боль живота, желчная Рвота, запор. | Обследование. Рентгенография, КТ брюшной полости | Пациент сделал НПО (не перорально) IV жидкости по мере необходимости Зондовое размещение. Консультация хирурга. Контроль боли |
Верхняя Г.И. кровотечение | Эпигастральная боль, гиповолемия | Обследование, включая цифровое ректальное. Общий анализ крови,профиль коагуляции, трансаминазы, стул. | Агрессивная внутривенная реанимация Переливание крови по мере необходимости. Лекарственные препараты: ингибитор, октреотид. Стабильный пациент: наблюдение. Нестабильный: консультация (хирургия, гастроэнтерология, интервенционная радиология). |
Нижнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта | Гематохезия, гиповолемия. | Физикальное обследование, цифровое ректальное исследование. Общий анализ крови, профиль коагуляции, трансаминазы, стул. | Агрессивная внутривенная реанимация Переливание крови по мере необходимости Лекарства: ингибитор Стабильный пациент: наблюдение Нестабильный: консультация (хирургия, гастроэнтерология, интервенционная радиология). |
Перфорирование | Внезапное начало локализованной боли, вздутие, тугоподвижность живота. | История болезни, физическое обследование. Рентгенография брюшной полости или компьютерная томография, показывающая свободный воздух. Полный анализ крови. | Агрессивная внутривенная реанимация. Консультация общей хирургии. Антибиотики. |
Вольвул | Сигмовидной кишки: боль живота (> 2 дня, вздутие, запор) Волнистость слепой кишки: боль живота (острое начало), тошнота, рвота. | Клиническая история, физическое обследование. Брюшной рентген или КТ. | Сигмоид: консультация гастроэнтеролога (гибкая сигмоидоскопия). Секаль: Общая консультация хирургии (правая гемиколэктомия). |
Внематочная беременность | Брюшная, тазовая боль, кровотечение. При разрыве внематочной беременности может возникнуть раздражение брюшины, гиповолемический шок | Физическое обследование, история. Лабораторные тесты: общий анализ крови, мочи на беременность с количественным анализом бета-ХГЧ крови. Визуализация: трансвагинальное УЗИ | Если нестабилен: внутривенная реанимация, неотложная акушерская, гинекологическая консультация. Если стабилен: продолжить диагностическое обследование, установить последующее обследование OBGYN |
Разорванная аневризма брюшной аорты | Боль животе, боку, спине, гипотония, пульсирующая брюшная масса. | Физическое обследование. Визуализация: ультразвук, компьютерная, магнитно-резонансная томография. | Если нестабилен: внутривенная реанимация, срочная хирургическая консультация Если стабилен: наблюдение. |
Расслоение аорты | Внезапное начало боли эпигастрии или спине, гипертония, новый шум в аорте. | Физическое обследование, история. Визуализация: рентгенография грудной клетки (с расширением средостения), КТ-ангиография, MRA, трансторакальная эхокардиограмма, TTE, чрезпищеводная эхокардиограмма, TEE. | IV реанимация жидкости Переливание крови по мере необходимости. Лекарства: снижение артериального давления (нитропруссид натрия плюс бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов) Консультация хирурга |
Разрыв печени | После травмы (тупой, проникающей), боли живота (RUQ), боль в правом ребре, правом боку, правом плече. | История, физическое обследование. Визуализация: БЫСТРОЕ обследование, КТ брюшной полости, таза. Диагностика перитонеальной аспирации, промывания. | Реанимация (расширенная поддержка при травмах) с внутривенными жидкостями (кристаллоид), переливанием крови.Если пациент нестабилен: консультация травматолога с последующей исследовательской лапаротомией. |
Разрыв селезенки | После травмы (тупой или проникающей), боли живота (LUQ), боли в левом ребре, левом боку. | Клиническая история, физическое обследование. Визуализация: БЫСТРОЕ обследование, КТ брюшной полости, таза.Диагностика перитонеальной аспирации, промывания. | Реанимация (расширенная поддержка при травмах) с внутривенными жидкостями (кристаллоид), переливанием крови. Если пациент нестабилен: общая или травматологическая консультация с последующей исследовательской лапаротомией, спленэктомией. Если стабилен: медицинское обслуживание, консультация интервенционной радиологии для возможной артериальной эмболизации. |
Синдром острого живота у детей
Смотрите видео – Доктор Комаровский: у ребенка болит живот, что делать.
Источники
Скальоне, Мариано; Линсенмайер, Ульрих; Schueller, Gerd (2012). Неотложная радиология живота: особенности визуализации и дифференциальная диагностика для своевременного подхода к управлению. Springer Science & Business Media. п. 2. ISBN 9788847025134,
Мантерола, Карлос; Виал, Мануэль; Морага, Хавьер; Астудилло, Паула (2011-01-19). «Обезболивание у пациентов с острой болью в животе». Кокрановская база данных систематических обзоров: CD005660. 1002 / 14651858.cd005660.pub3. ISSN 1465-1858. PMID 21249672.
Ранджи С.Р., Гольдман Л.Э., Симел Д.Л., Шояния К.Г. (октябрь 2006 г.). «Влияют ли опиаты на клиническую оценку пациентов с острой болью в животе?», Джама: 1764–74. doi: 10.1001 / jama.296.14.1764. PMID 17032990.
